文／劉貞柏醫師

「醫生，老師說毓雅上課愛講話，是不是過動？」

眼前大約六、七歲的小女孩，白白淨淨，羞怯地看著我。「如果白天有帶孩子們出去玩，回家就不會吵。」毓雅媽媽望向對空揮拳的小男孩補充：「那是她雙胞胎哥哥多多。」

多多一會兒打拳、一會兒跑來看我桌上的電腦螢幕，伸手要拿滑鼠玩。

「多多不要這樣。」媽媽出聲制止，回過頭說：「多多有看精神科治療過動症，白天拜託老師拿藥給他吃。以前沒吃藥的時候，狀況更糟……」

有些小朋友上課動來動去，愛跟同學擠眉弄眼，甚至說話打鬧，老師看了不對勁，加上屢勸不聽，於是轉介特教老師評估。若疑似過動，這些孩童會在老師建議下由家長帶到醫院。

小孩為何坐不住？

然而，這些「不守規矩」不能以「過動症」、「注意力缺失」等醫學名詞一概而論。背後的可能原因包括：

◎家裡嚴格學校鬆：在學校跟同學玩很瘋，回到家卻因家教很嚴，所以循規蹈矩。

◎對女生要求嫻靜端莊：家庭文化女男不平等，於是女生活潑的一面只在學校表現。

◎孩子在家裡情緒緊繃：父母失和，孩子常成為被遷怒或父母情緒角力的對象。在學校才能放鬆，整個大解放。

◎在家中排行較小的手足：弟弟老爭不過哥哥。在學校弟弟跟同儕比起來占優勢，較自信活潑。

◎同儕競爭有限資源：營養午餐每天布丁只有多兩三份，吃完的同學排隊，先搶先贏。孩子為了競爭額外點心，吃東西速度比在家快。

從這幾個原因來看，學校著重團體生活，強調競爭表現，鼓勵主動態度。表現不錯的孩童，受到鼓勵更加積極。只不過若分寸拿捏不好，就會被當成搗蛋鬼。

如果家長聽到老師提醒後第一個反應是：「小朋友在家不會這樣啊！會不會是老師誤會了？」心裡築起高牆，便會錯失了解真實狀況的機會。心不甘、情不願地帶孩童看醫生，經評估後發現沒有明顯典型過動症狀，家長就認為孩童被老師冤枉，拿評估結果回去向老師說：「醫生說我孩子沒病〈老師你錯了〉！」

學校老師提出相關建議，家長第一步需澄清孩童在校狀況，比較老師跟家長分別在學校和家裡觀察的是否一致。家庭和學校情境不同，孩童有可能表現不同。對兩邊觀察不一致的地方，不要急著辯白指責，而是想想其中可能原因有哪些。即使真是過動症，也要從正確角度了解疾病。

什麼是過動症？

過動症是一種生理層面的腦部疾病，跟孩童是不是故意搗蛋無關。常見症狀包括：

◎活動力充沛，彷彿一顆用不完的電池：過動兒到陌生地方也很快開始東摸摸、西看看，幾乎不怕生。

◎活力高昂，耐不住性子排隊：看到有趣的東西顧不得其他就衝上去，迅雷不及掩耳，家長要阻止都來不及。在家聽到門鈴響，孩子一邊尖叫、一邊往大門衝，急著看誰回來。

◎若伴隨注意力缺失，做事易拖拖拉拉：不只寫功課耗很久，吃頓晚飯都要花上兩三小時，吃沒兩下就跑到別處看看摸摸。

◎轉換學習環境時，易暴露缺點：家中長輩有耐心，從小跟著磨性子，自我安慰男孩較活潑。然而當進入幼稚園或上小學，轉換到不同環境學習，很快會被老師注意到不對勁，家長獲知疑似過動，在建議下尋求後續評估或治療。

多管齊下

吃藥就能好嗎？

目前市面上並沒有針對過動或注意力缺失的「治癒特效藥」，無法單靠服藥讓腦部「變好」、「恢復」。

「利他能」（Ritalin，英文藥物名「methylphenidate」）是過動及注意力缺失症（attention-deficit/hyperactivity disorder; ADHD）常用的第一線藥物。常見種類為短效型，每日分次使用。亦有中長效劑型。

關於藥物治療，必須了解：

藥物的功效與副作用

治療目標在於「改善症狀」、「讓症狀跟生活取得平衡」。藥物本身無「治癒效果」，因此劑量「足夠就好」，家長可以在某些時刻降低藥物劑量，例如假日、休閒活動時間、體育課。這些時段孩子不需要高度集中力，藥物可以順勢減量。若是數學課，孩子需要高度集中力學習，這時段的藥物劑量應固定。服用藥物的相關副作用包括失眠、食欲降低等，目前有替代藥物可選擇。

著重孩童「學習狀態」

學習狀態是動態變化，不能單靠片段就下結論。無論有無過動症，孩童若學習遭遇失敗，而失敗原因無法透過大人理解被解除，失敗就導致挫折，多次累積挫折會降低學習動機，最後自我放棄。

很高比例的過動症孩童「最有興趣的課程是體育課」。並非他們的體育有特殊專長，而是其他英數學科因過動症而表現低落，連帶對該學科愈來愈沒興趣，認為是自己能力差、學不好。

低年級體育課的技術成分不高，只要活力十足在操場上衝來衝去就能獲得矚目，於是過動症孩童變得「最喜歡體育課」。

避免給孩子貼上標籤

國內教育環境強調智育，學業表現不好易遭責罵，還被貼上壞學生標籤。貼上標籤後，更易自我放棄，受到菸酒誘惑或交上壞朋友，演變為打架、抽菸等行為問題，更難取下壞學生標籤。

幫助孩子重建自信心

讓孩童發現「原來自己有機會能好好學習，聽懂上課內容！」從惡性循環中改為良性循環，學習與人相處跟社會化成長。

即使因腦部缺失導致智育學習效果差強人意，其他部分仍能順利學習，這才是藥物協助的重點。

典型過動症跟腦部活性有關，吃藥改善症狀目的在中斷學習挫折的惡性循環。寫功課不專心的原因很多，跟環境更是相關，不是光吃「專心藥」就能解決。

拖拖拉拉，是注意力缺失嗎？

「是啊，多多以前上課坐不住常被老師處罰，後來變得不喜歡上學。服藥後坐得住，雖然還是少根筋，但能適應學校，老師偶爾還會稱讚他，於是多多就不排斥上學。」媽媽接著說：「聽到老師這麼講，我怕毓雅也過動，她寫功課總是拖拖拉拉，跟她哥哥很像。」

寫功課拖拖拉拉，不一定是注意力缺失，要先評估孩童基本能力，包括：

◎智能：大腦認知功能相關能力，包括邏輯、空間概念、算術等。

◎視力及閱讀能力：弱視、近視等視力問題。另外有孩童「看讀字」特別吃力：眼睛看物體沒問題，但閱讀文字時，大腦要將眼睛看到的文字「解讀」出來，過程產生問題，造成效率不高，嚴重者可能有「閱讀障礙」，這種特殊障礙患者，說話、唱歌、計算都沒問題，單單閱讀統整能力不佳。

◎書寫能力：包括握力、持筆、手部肌肉運動、協調功能。有的孩子肌肉運動沒問題，但持筆過度用力、手痠、手臂姿勢過度費力，需要多次休息，間接造成寫字拖延時間。

基本能力外，孩童寫作業拖拖拉拉還跟習慣及環境相關：

◎寫作業的書桌椅：有些家庭沒準備合適高度的書桌椅，孩子在過高的餐桌寫功課，增加肩頸負擔，容易肌肉痠痛，無法端正坐姿寫字，在過矮的茶几旁盤坐在地上寫字，或在沙發上靠著扶手寫作業，都面臨類似問題。

◎寫作業的情境：孩子待在書房寫作業，家長在客廳看電視，看到精采處哈哈大笑。孩子受影響，心猿意馬，不斷藉故上廁所、開冰箱、東摸西摸，無法專心。或如兄弟兩人，弟弟年紀小沒作業，哥哥看到弟弟整天玩，自己也無心做功課。

◎書桌旁太多玩具：孩子即使有書桌，旁邊書架上擺滿玩具，孩子眼睛不時瞄一下，腦海想像沉浸在玩具世界，影響寫作業的注意力。

◎作息安排不恰當：孩子洗完澡、吃完飯才寫作業，全身放鬆、昏昏欲睡。卡通看過了、玩具也收起來了，剩下只有寫作業，當然興趣缺缺。父母為了不打擾孩子學習情境，在孩子九點上床睡覺後才看電視。但偏偏九點已到，作業才寫不到一半，該怎麼辦？

以上各種情境假設，是為了從孩童的角度分析問題，避免直接歸咎孩子「不專心」、「不認真」。父母可以利用這種多元化及彈性思考，從細節推敲，發現並且面對真正問題，才能有效地改善孩子的偏差行為。

（摘自《請問醫生，我的孩子有問題嗎？》，聯經出版）