文／陳嘉新（國立陽明交通大學科技與社會研究所教授兼所長）

很多時候，治療的難處在於知所進退。能切到多深，需要勇氣與技術；知道哪裡就可以停止，需要經驗與涵容……

某次過年，急診找我們去看一個慢性思覺失調症患者，說是在家跟家人吵架之後就說不出話來，只能發出混濁的喉音，到醫院途中甚至眼睛緊閉，再也不說話，對疼痛也無反應了。急診以為是中風了，便照會神經科醫師排除這個可能，但是皆無所獲。神經科醫師因此建議急診科照會精神科，因為「這病人的問題不是腦子本身，是腦子裡面轉的念頭」。我們因此被找去急診，要去打開這個患者那個腦子的「鎖」，看看到底她是怎麼想的。

打個鎮定劑試試

我會談一分鐘後，就知道不需要做白工，因為患者根本不說話。她眼睛閉上，全身也不動。我一邊跟她說明接下來需要檢查，一邊死勁地捏她頸部下方的皮膚，給予痛刺激。她沒反應，連眉頭都不會皺。難怪剛剛急診想到照會神經科。這患者第一眼真的會讓人懷疑是深度昏迷的樣子。

我把她的手拉高到她的臉上，然後放下，卻發現她的手會自然地向旁邊移去，避開臉龐。這說明了她並不是真正失去全部的肌肉張力。但是突然不說話並不是思覺失調症的常見症狀，除非有幻聽什麼的症狀指使病人如此或者是僵直症這種罕見情況。如果是那樣，那麼她好歹會有其他的意思表達，不會這麼全然地封閉自我。加上事發之前有激烈爭吵，很難不想到強烈情緒在這個因應壓力技巧不好的患者身上可能產生的反應。

問題是她不說話，就不可能知道「腦子裡面想著的」會是什麼。精神科的前提是要讓患者說話，不說話的患者十之八九都用不上我們受訓所學的會談技巧。

我想到一個辦法讓她說話，就是用鎮定劑注射，看看她卸除了防備之後要說些什麼。當時我的盤算是：反正最糟的結果就是一針打完，也沒法得到更多訊息，那就讓她在急診睡過夜，明天再來想辦法；如果可以說些什麼，那就有機會幫她紓解。

點滴裝置好之後，我開始逐漸推入藥物，一邊觀察她的反應，以確認她的意識狀態。說來有趣，原本不願意說話的患者，喉頭開始發出一些聲響。這是個契機，我開始刻意緩慢低沉地說話，鼓勵她把那些「梗在你喉嚨說不出來」的話，慢慢地講出來。這裡是個安全的地方，家人都在房間外面，而我們會耐心地聆聽……我刻意貼近她的耳朵說這些事情，營造一種「說吧說吧！」的氣氛。

讓意識控制鬆綁

這個患者既然是說不出話又形若昏迷，那麼反過來想，她可能有種「如鯁在喉」但又「氣死人了」的事情，只是我不知道那會是什麼。現在的任務是利用藥物的舒緩、鎮定甚至有點誘導入眠的效果，讓她那個「不能說出口」的意識控制鬆懈，底下那些雜亂的、被禁制的情緒才能夠出得來。出來了，才有機會拆解掉這一切的身體反應。

這是當時我心裡想的簡單道理。不過這想法中漏掉一點：很多情緒被意識壓制下來是有理由的，也許是它們的內容、也許是強度、也許是糾纏的密度。當它們被這種人工手法釋放出來後，還需要被撫慰、被重新定義、安放，並整合到患者的自我認知與人生裡面。

換句話說，發洩與釋放只是第一步，復原還需要很多後續工作。如果治療者沒有精神氣力去承擔後面的長期工作，放個煙火讓患者的無意識可以大鳴大放一下，對於後來他們漫長的人生可能並沒有太多幫忙。有些時候祕密與回憶就讓它們繼續壓藏下去；倘若放了出來，那打開潘朵拉盒子的人，就要有把握抓住那個盒底剩下的最後一項物件——希望，不讓它也飛散出去，不然就會是場災難。要敢放，就要能收。不過這是後來我實際用了這個技法多次在一個困難患者身上，並且在她出院之後又維持了兩年多的心理治療之後，才能慢慢理解的事情。

真相終於大白了

「他們不吃我準備的晚餐……我雖然生病，我不是個廢人……」患者緩慢地斷續說著，我逐漸拼湊出這樣的梗概。其實事件一開始只是很微小的衝突，但是衝突有時候就像蝴蝶效應一樣，激盪出個人心靈的強烈反應。如果你覺得不合理，那當然可以揣測背後還有更大的無意識結構（創傷經驗的累積或是其他），不過很多時候，治療的難處在於知所進退。能切到多深，需要勇氣與技術；知道哪裡就可以停止，需要經驗與涵容。這邊是急診，我要適可而止。

我回應她的挫折，感謝她能夠說出心裡的委屈，並且暗示她說完了就可以休息，睡飽了才有氣力好好說話、好好行動、好好生活。我把手上的最後一點藥物推盡，把她由半睡半醒的狀態，送向逐漸深睡的夢鄉。她的呼吸聲沉穩緩慢，充滿了整個會談室。

我打開會談室的門，讓她的怨氣散去，也跟她先生說明一下我的發現，並要求家人們委婉且體諒地對待患者，至少不要嫌她煮飯難吃就拒食。「她現在睡著了，你可以陪她休息一下。如果她起床後有改善，你們就可以先離開急診回家去。如果沒有改善，明天早上你可以請急診再找我們來看。」我說。

「謝謝醫師。我知道了，我會注意的。」面容疲累且蒼老的先生點頭，微微鞠躬。看起來他並不是無情人，但是有情人有時也會做出無情事。

書寫照會紀錄的時候，忙碌的急診科醫師看到我，問說：「那個是你們家的病人吧？現在怎麼樣了？我們要怎麼配合嗎？」

「目前穩定了。我讓她再睡一下。起床以後如果沒事了，家屬就可以帶她回家。如果可以，請你幫她約回我的門診，追蹤一下。」我回答。

「穩定了？你做了什麼讓她好起來？」

「沒什麼，就是打個藥，聽她說說話而已。」

急診科醫師一臉難以置信的表情，不過我說的是實話。整件事情不過就是聽患者說說話，如此而已。能這樣做就很有治療效果了。

（摘自《每個人都是精神官能症：一位精神科醫師的成長筆記》，遠流出版）