臨床醫師最難的抉擇在於：如何在最適當的時機，宣布放棄執行讓自己賺大錢的手術，並選擇「急流勇退」封刀！

眼科蔡瑞芳教授在當年「最紅」之時，從醫學中心「急流勇退」，然後走「自己的路」。後來又宣布不再執行眼科雷射近視手術，這種宣示對一位很會開刀的名醫，無異是斷了自己的「財路」。

醫界曾經有個笑話，某開業醫師的女兒醫師，竟然譏笑自己父親「用藥不夠精準」，為甚麼一次可以看好的「小病」，卻要分好幾次，才能看好病人。原來做女兒的，不知道自己醫學院的學費，就是父親利用這種方式「賺」來的。

由於手術的方法與醫療設備日新月異，所以醫療費用指標，也跟著水漲船高。外科手術的傳統手術與微創手術，成為醫師手藝與技能是否「先進」之指標。

醫院對醫師的薪水或分紅，當然也隨著其手術方式是否新穎、小傷口、大切除、住院天數少和健保給付高等，都是決定使健保醫療費用愈來愈多的原因。這也就是為甚麼健保局遲早要倒店的理由。

然而健保制度的論量計酬，卻永遠是醫療總額給付費用高漲之誘因。微創式內視鏡手術的給付，高於傳統式開刀（有傷口）的手術方式。年輕醫師在執刀之際，在選擇病人能否選用某種手術方式時，能夠「見義忘利」者，其實自己心裡很明白。

醫療會變成「產業」，才能興利。但是要變成產業的「國際醫療」，仍舊要靠醫師的手術技術，愈精深愈好，愈微創愈好，住院成本愈低愈好，病人自費付的醫藥費用等，當然就要愈高愈好。這樣的國際醫療才能稱之為「產業」，才能賺錢。

然而病人的副作用，無論因手術後或其他因素等，好像過去就鮮少醫師，會像蔡醫師一樣地的主動向病人提及。能夠像蔡醫師在執業之餘，不怕得罪同行，且敢講真話，這種人似乎也不多。

手術技術愈是精湛的名醫，身價和醫療費會漲高，並逐年選用更精密的醫療儀器。正如醫療美容行業的雷射機器，幾乎就如同蘋果愛瘋手機一樣，每半年就換新機型。其實真正賺醫療美容錢者，應是「雷射脈衝光儀器商」。

醫師看診在健保制度下，已經很少會見到醫師主動對病人說，動手術的必要性，或手術後可能出現的併發症。病人若要求開刀或做費用高的檢查，醫師們很少會不答應的。

因此醫改會才會鼓勵手術病患於手術前，應多方打聽「第二意見」（second opinion）。名醫能如蔡醫師者，將賺錢行業之「執業之道」的核心價值，以「病人為中心」而思考和身體力行的診斷及手術，現在早已鮮見矣！

劉競明（ 林口長庚醫院醫師）