健保局「論人計酬」計畫預定七月試辦，理論是醫院看的病人愈少，反而賺得愈多，基本的假設是畫定一個區域，以區域人口作為照護群體，每年由健保局撥給一定經費，如果醫院做好所屬社區的預防醫學與公共衛生，居民健康少看病，醫院會賺得更多。

健保局立意佳，台灣民眾看病的「逛醫院」心態與習慣已久，每次看病一定要拿藥，要改變病患習慣，論人計酬不啻為誘因，但有些醫院雖有「大醫院」的規模，卻無「醫學中心」實力，以大台北地區來說，聯合醫院是「醫學中心」嗎？與台大、長庚、榮總有何不同？

譬如當台北市民半夜急診，若規定只能掛「區域」內指定的「論人計酬」醫院，否則健保不給付，而不能直接掛民眾較為信任的醫院，這樣民眾會放心嗎？當病人遭逢急重症或疑難雜症時，地區醫院能讓病患有信心嗎？因此病患對醫院的信賴度，是「論人計酬」能否成功的第一要素。

也因此，若要實施論人計酬，應真正落實轉診制度，規定病患除經醫院函文的轉診外，不得自行直接到「醫學中心」就醫，但要考慮到，地區醫院可能會柿子撿軟的吃，只收輕症病案，而將可以處理的急重症及疑難雜症，轉往醫學中心，因此必須有規範，而且要建立以社區基層醫師醫療為基礎的整合式照護體制，及讓診所醫師與醫院充分配合的配套措施，讓雙方「互利共生」。

再者，有些問題必須釐清。當醫療費用成本估算如超過預期時，健保局會繼續補貼嗎

？能否有效控制醫療費用高漲？當病患遷居或流動性大，是否讓「錢隨人走」？公共衛生的成就與減少疾病發生率，如何認定是「論人計酬」醫院的「功勞」？如何將「品質提升保留款」用來論功行賞？

此外，在實施「論量計酬」多年後，要改制為「不看病，反而多賺錢」，醫師費的計算可能是私人醫院實施「論人計酬」的一大困難，需要經營管理階層與基層業務人員等充分溝通，才不致引發反彈。

總之，地區醫院的醫療品質與技術，在未獲得病患充分信任前，及沒有「分級醫療」、「轉診制度」與「垂直整合」三要素作為配套措施前，「論人計酬」計畫是空談，不過是鏡花水月與自我感覺良好而已。

劉競明（桃縣龜山／主治醫師）