【本報台北訊】針對台鐵普悠瑪翻覆事故，行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」昨天公布初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」，只要問題或異常發生當下能夠有效處置，事故就不會發生。

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」表示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的漏洞」，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是「各片起司都有漏洞」，而且湊巧都同時穿過每一片起司的漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。

調查小組歸納事故原因：當時列車超過速限（時速七十五公里），以時速一百四十一公里進入半徑三百零六公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第一節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第二至八節車廂也相繼出軌。

小組表示，事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置，未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。又因ATP被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。

調查小組召集人吳澤成指出，台鐵司機員通常在經過武荖坑溪橋之後就會減速通過新馬站彎道，從武荖坑溪橋到新馬站彎道約一點二公里，時速一百四十一公里的狀況下，約二十多秒就會抵達。司機員「確實那個時間是在做通聯工作，該降速也沒降速」，但是不是因為忙於通聯而沒降速，這部分保留給檢調單位偵辦。

吳澤成表示，後續會針對相關問題檢視，在兩周內提出改善對策，如果是立即性的改善措施，例如新馬站附近鐵軌不夠平整、ATP遠端監控系統接線、普悠瑪改採雙人乘務等，已經要求台鐵馬上改善。