台大醫院加護病房傳出洗腎管路接錯，將本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般自來水，將自來水輸入病患體內，有六名病患受影響，其中一位數天後死亡。台大坦承疏失，將徹底改正系統性流程與設備，但強調誤接管與病患死亡無關。此案仍待台北市衛生局調查。

加護病房患者若必須洗腎，因為病情危急，不宜移動，因此就在加護病房內洗腎。洗腎管線有兩個出水孔固定在牆上，一個是專供血液透析的逆滲透水，一個是自來水，兩個管線長得不一樣。究竟台大為何會接錯管線，衛福部醫事司長石崇良表示，想不透。

三總腎臟科主治醫師表示，會在加護病房洗腎，可能是本身有尿毒症須定期洗腎，但因其他重症進入加護病房；另一種是緊急洗腎者。洗腎時，進入身體內的水必須完全無菌，一般含細菌雜質的自來水平時喝下去，人體有胃酸可以抵抗，但若透過洗腎進入人體，等於是把自來水打到血管，可能造成感染，引發敗血症。

針對接錯管事件，醫界表示，台大為龍頭醫院，病患人數也最多，這次出包突顯因病患太多，醫護人員疲於奔命，管理出現盲點，洗腎管線接錯，未能即時發現。加護病房要值大夜班，流動性大，許多年輕護理人員經驗不足，加上缺乏完整SOP管控，出錯是遲早的事。

近年來台大醫院陸續發生重大事件，例如，二○○八年手術房失火，一名病患在手術台上死亡；二○一一年台大器官移植團隊因為血液檢查愛滋病毒在口述過程中記錄錯誤，造成病患可能終身得接受愛滋病治療。由於人命關天，每一次的疏失都必須徹底檢討，以避免重蹈覆轍。

隨著醫院規模愈來愈大，醫院管理的複雜度也愈高。醫師即使醫術高明，不見得會管理醫院。以這次洗腎接錯管事件，真相仍有待進一步釐清；但對於這麼重要的管線，如果牆壁出水孔在設計之初，多一道防呆設計，例如不同出水孔形狀與顏色不同，自來水管插不進逆滲透水管，如此一來，即使是菜鳥護理人員，也不會插錯管線。

這種簡易設計防呆裝置，在醫院各個角落都有必要，能有效防止其他意想不到的烏龍事件。這次接錯管線事件突顯，台大號稱台灣最先進的醫院，但在醫療設備的設計上，缺乏防呆設計，因此爆發要命的疏失。

對接錯管事件，台大醫院應盡速調查，並且盡快向外界公布真相，同時給受害的病患與家屬一個交代。如有人為疏失，也必須秉公處理。人命關天，不容有任何輕忽。針對相關管線的設計，台大或其他醫院也應記取教訓，全部盤點，在設計上多一道防呆裝置，避免人為疏失。