健保齊頭式給付 不顧輕重緩急 標靶藥有效 卻處處設限 醫師也綁手綁腳 醫療生態失衡

全民健保開辦逾十四年，雖被諾貝爾經濟獎得主克魯曼讚譽為另一項台灣奇蹟，但實際弊病叢生，窟窿愈來愈大，瀕臨破產，報載中研院有鑑於沉痾難治，集思廣益開處方，希冀對症下藥，讓健保起死回生，永續經營。

中研究發表的「醫療保健政策建議書」指出，健保已嚴重醫療體系的供需，及醫療產業發展，衛生署應立即檢討健保給付制度，依資源耗用及風險計費，並強化民參與機制。

中研院建議書真是一針見血。健保給付同酬不同工，點數一翻兩瞪眼，久為醫界詬病，醫療生態因此嚴重扭曲失衡，影響所及，醫學生選擇執業科別時，莫不向「錢」看齊，熱情消散，濟世雄心蕩然。

不過，不能苛責醫學生勢利，若以投資報酬率論，看一個感冒和看一個精神病患，花費時間可能有數倍之差，但所得卻差不多時，就算三歲小孩也知道該做何選擇，更何況是聰明絕頂的醫學院學生。

數年前，筆者認識一名極具耐性又有愛心的精神科醫師，他看病不論是初診或複診，一概細心費時，問他對給付點數會否在意，他神態自若地說：「我們的病人情況較特殊，不是三、兩分鐘可以打發的，如果能讓病人抒鬱解悶，而對病情有幫助，多花一點時間是值得的。」這種例子，在今天充斥「三長兩短」的醫療文化裡是異數，健保局對這種有熱誠的醫師，若還拘泥「一視同仁」的給付標準，那真是於心有愧了。

除了醫療給付的不平等，台灣健保存在的另一個畸形現象是，健保藥品的治療使用規範，可謂「輕重不分，緩急不顧」。看看新一代降血壓藥ARB類，健保給付居高不下，醫院有利可圖，當然備受青睞；處方滿天飛，成長率驚人，大大肥了藥商，但健保局似乎也沒什麼意見。

反觀癌症患者，不幸罹患重病，過去按時繳交健保費，此時就應派上用場，得到良好的治療與照護，然而，健保醫療給付規範嚴格、處處設限，非得俟病情趨重，無福享有高科技醫療，除非自費一途。

於是，弱勢癌症病患只能遵循藥品使用規範，按部就班先從第一線用藥治療，壓不住才能使用第二線、第三線，一番折騰下來，病患往往已不成人形，就算神藥恐怕也難救了；最近廣受討論的「標靶用藥」，被醫界公認效果卓著，價格雖不菲，也或許非人人適用，但何不放寬使用條件，給重症患者一個機會呢？

當今的全民健保，是保險或社會福利，恐怕連健保局都搞不清，只讓人感覺充滿濃濃商業氣息，為達收支平衡而衍生的總額給付制度，基本上是健保局方便行事，讓醫師在治療上綁手綁腳，不以病人權益為考量，只在乎保護自己不要被健保局核刪、不要被醫院扣薪，不要…，顧慮恁多，如何專心治療？

魏杏林（雲林北港／醫藥人員）