【本報台北訊】九月十七日為世界衛生組織訂定的世界病人安全日，根據衛福部統計今年一至三月底的病安通報案件有二萬多件，前三名通報事件為藥事事件百分之三十九點七（開錯藥、給錯藥約八千件）、跌倒事件百分之二十二點一、管路事件百分之十一點六。其中病安通報死亡事件共計一五八件，其中不預期心跳有一四五件被扣除，醫策會執行長方震中表示，不預期心跳事件可能是疾病問題造成，難判斷的就會列入不預期事件。

據統計前三名通報事件所發生的地點以醫院最多，多達百分之八十六點三，其次為精神科醫院及復健機構，護理之家居第三。而事件發生後受影響對象涉及病人的事件共有一萬九千九百八十二件。

衛福部醫事司長劉越萍表示，過往十二、十三年都是跌倒事件占大宗。馬偕紀念醫院醫療品質部主任李君儀表示，院方統計藥事事件約占七成，跌倒及管路事件占其次，跌倒可能原因為吃藥後精神昏沉、不適應環境或滑倒等，但透過衛教及輔助設施讓病人及家屬了解，才能更加注意。

不過今年第一季藥事事件占第一名，醫院、精神醫院的藥事事件（開錯藥、給錯藥）主要發生於醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑，內容為劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤等。

劉越萍說，主因大部分都是給錯藥，但給錯藥在處方階段及護理人員要發藥階段，就被攔下來，所以統計真的次數很多，但傷害的程度是少的，反而覺得次數多是可以接受的。

李君儀表示，主要是成人及兒童的劑量有差，還有藥單單位上像是顆、毫升，或是藥名太像拿錯等，藥師會去發現中間的錯誤，也有資訊系統會阻擋。

至於病安死亡事件，方震中說明，不預期心跳事件可能是疾病問題造成，因此針對不清楚或是不能夠歸咎獲難判斷的，就會列入不預期事件。