【本報台北訊】一架編號七○六的黑鷹直升機去年二月五日深夜執行病患後送任務，在蘭嶼外海發生空難，機上二人罹難、四人失蹤。國家運輸安全調查委員會昨天公布事故調查結果，可能肇因與飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統了解程度不足有關。

該報告指出，駕駛員於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，起飛過程中亦未能維持安全的爬升姿態及速度、且於遭遇亂流時，未能即時判讀高度及速度變化而採行正確的修正操作，並可能伴隨有空間迷向現象，最後在低高度狀況下，推機頭改正過低的空速時，因未注意當時高度，且使用過當的馬力及俯角，致造成航機於可操控狀態下墜海。

該報告亦指出造成事故發生的可能風險，認為事故機起飛後約二十三秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達每小時四十浬，並兼具有風切與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據也未顯示航機有異常現象。其次，空勤總隊未編撰該機型完整標準作業流程，飛航組員也未完全按現行規定執行應有的檢查程序及呼叫，容易遺漏操作的程序。

因此，運安會表示，空勤總隊應加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統了解程度的訓練，並訂立儀器飛航及夜航訓練需求及標準；檢視UH-60M型機飛航組員訓練計畫的完整性及訓練資源，落實相關飛航組員訓練成效；檢視航務管理手冊、任務作業程序內容一致性及完整性，以利相關飛航任務執行安全。

夜間執行任務

應訂天氣標準

另外，運安會說空勤總隊也應考量，訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，及UH-60M型機標準作業程序必要性。並規畫具體完整的組員資源管理訓練教材，並檢視整合式載具健康管理系統。

針對民航局，運安會說應重新考量蘭嶼機場夜間緊急醫療起降需求，強化跑道燈光辨識及引導功能。

如未能改善跑道建設需求，則應強化夜間直升機停機坪的規畫及作業程序。

運安會航空調查組組長楊文環說，昨天公布的調查結果是就去年十一月公布事實資料報告做分析、整理，找到相互關聯的部分所寫出的結論。

楊文環說，一個正常的飛行員，他換裝模擬機訓練飛行時數要達一百九十小時，但操作事故機的駕駛員只有九十多個小時。而在夜航事實上，空勤總隊沒有訂定相關夜航標準，雖然他們跟一般飛行員不同，都具有豐富經驗，黑鷹的飛機是新型要換裝的飛機，很多裝備是先進航電系統，仍需做一個更為完整訓練，希望這部分可以加強。