台大醫院愛滋感染者烏龍器捐事件，歷經一個多月調查，衛生署完成初步檢討報告，昨天出爐，人為疏失有三項，作業流程五項，兩項主要行政缺失，限台大在一個月內改善。

台大是醫界龍頭，享譽全國的優秀醫院，犯下如此大錯，令人匪夷所思。把重大手術，歸咎於聲音吵雜，錯將reactive（陽性）聽為non-reactive（陰性），逕自動刀移植，說法太不負責，若手術以電話下命令，書面報告就沒有存在必要了。

醫療團隊應精細分工，嚴格督導，草率行事的做法，讓人難以諒解，連串錯誤，來自匆忙進行移植手術，即使健保IC卡註記感染者身分，未依SOP標準作業程序，便宜行事的結果，同樣會造成嚴重失誤，這也是被處分的主因。

器捐是美事，捐贈者遺愛人間，藉善行延續他人生命，是慈悲大愛的表現；家屬秉持「救人一命勝造七級浮屠」的觀念，將悲願付諸實際行動，難捨能捨令人讚佩；受贈者等待多時，有人願意器捐，是何等興奮。

如今因一時疏失，錯將病體活植，台大一世英名掃地，捐贈者好心成為罪過，受贈者希望化成驚恐，原可創造三贏，反成三輸，情何以堪。

台大教授柯文哲先前說過，千錯萬錯，都是台大犯下大錯，可說是一語中的。衛生署究責處分，推動多年的「醫療疏失除罪化」也被迫停頓，他可能面臨停業、廢止醫師證書，甚至有坐牢的準備，但他認為，除了懲處，還要查出問題癥結，這才是負責的態度。

不可思議的疏忽，許多人成了無辜犧牲者，再多道歉與事後懲處，都無法彌補遺憾，希望醫界以此為鑑，不要再犯相同錯誤了。