醫護人員過勞  簡化SOP  通報與院內整合不良  造成系統性風險  須檢討器官捐贈制度 避免偏誤

台大醫院發生重大醫療疏失事件，在未確認器官捐贈者檢驗文件前，即移植給病患，事後才發現捐贈者是愛滋感染者。

台大醫院道歉坦承疏失，表示會承擔一切責任，衛生署也要求台大在三天內要交出調查報告，並且對違反規定的器官移植業務，最重可處一年停業處分。

雖然目前疏失原因是檢核流程出錯，器官捐贈的協調師與台大檢驗人員，僅以電話確認檢驗結果，將「陽性、陰性」弄錯，檢驗人員未電腦列印書面報告，做二次確認；而且，移植小組也未向地方衛生單位查詢捐贈者是否為法定傳染病列管者。

筆者以為，即使台大的調查報告出爐，所能呈現的不過是事件的「導火線」，而造成疏失的原因，可能與「醫護人員過勞」、「器官捐贈分秒必爭」、「通報系統無法及時布達與院內部門間整合不良」、「等待移植的患者數量太多，而捐贈器官者太少」等根本的結構性因素有關。

前一陣子，醫護人員才捍衛自己的權益，批判醫院過勞問題無法解決，當醫療人員的工作負荷量過大，而且工作內容細瑣繁雜，經年累月下來，一定會發展出跳過標準作業流程（SOP）簡化工作量，減少工作壓力與疲勞，簡化流程可能百分之九十九點九能有序運轉，但若碰上突發狀況就會爆出重大系統性風險。

以器官移植來說，在台灣是僧多粥少，而且絕大多數捐贈者狀況沒有大問題，加上醫護人員工作量過大，便出現為了爭取移植時間，加上捐贈器官大都沒問題，就可能出現先移植再補行政程序的狀況。

說實在的，雖然台大醫院有錯，可是絕對不是故意，某種程度上來說，這是大家都想做好事，卻把事情搞砸的例子，其中有分秒必爭的無奈現實壓迫，造成作業流程疏失，但也有器官捐贈制度不完善，因而筆者盼望能檢討捐贈到移植作業的流程環節問題，找出隱藏的系統性偏誤風險，並且排除，光指責台大疏忽，甚至抱持著「你是台大，竟然出這種錯」的心態責罵，是無法解決問題的。

而且擴大來看，目前就連捐血都無法做到百分百沒有問題，還是有人因輸血感染愛滋，也就是說，任何醫療作業程序都可能因人力不足或疏忽，而造成難以挽回的傷害，雖令人遺憾，但無法百分百保證不會發生，因而除了對當事人究責，作為警惕外，最重要的還是檢討作業流程，找出問題並改善，從根本防堵可能的疏失，才是亡羊補牢的正確作法。

王興（台北市／行政人員）