慢性腎臟病並不是一夕形成，也不是吃一顆藥就能逆轉病況，因此，如何遵照自己的衛教計畫，反而成為疾病能否控制得宜的關鍵。

究竟衛教計畫在講什麼呢？雙和醫院洗腎室衛教師吳苡璉表示，當患者經腎臟科醫師從門診或住院收案，透過照會單轉介給衛教師，收治個案時，會先建立患者的基本資料，評估患者處於慢性腎臟病哪個期別，之後，衛教師會進行約四十分鐘的血壓、血糖、藥物、飲食控制的整體照護衛教，再由營養師進行一小時的飲食指導，設計個別性的飲食計畫。

依照慢性腎臟病期別的不同，患者回診追蹤頻率也不盡相同，比如第一、二期慢性腎臟病患者，每六個月追蹤一次，第三、四期慢性腎臟病患，每三個月追蹤一次，第五期慢性腎臟病患，因為腎功能很差，每兩周或每一個月就必須追蹤一次，必要時就必須洗腎來維持生命。

吳苡璉表示，衛教計畫是提供患者正確的認知，雖非每天耳提面命，不過會與患者保持聯繫，隨時接受相關諮詢，但更重要的是，有賴患者實際去執行，否則追蹤時的檢測數值一定不會好看，甚至更快速進入到中、重度期別。

由於老化是無法避免的因素，雙和醫院腎臟內科醫師吳美儀指出，正常人每年腎絲球率過濾（GFR）都會下降1左右，因此對於患者來說，控制慢性腎臟病不是以GFR完全不退步為目標，而是延緩GFR下降的速度，像第三期之前的患者，應控制每年降低到3以內，第四期患者每年GFR下降數值不超過6、第五期患者每年GFR下降數值不超過8，國、內外的資料均顯示，衛教計畫愈早啟動，愈能延後患者進入洗腎的時間點。

參與衛教計畫的患者，衛教師也會提供一本「腎臟病保健護照」，吳苡璉表示，腎臟病要追蹤的指標眾多，透過這本護照，協助患者將每次的檢驗結果詳細記錄，並提醒患者每次就醫時都務必攜帶，讓每一科的醫師知道自己有腎臟病史、目前控制狀態，開藥時，不只想到有效性、也能考慮使用對腎臟傷害性較小的藥物選擇。