【本報台北訊】實支實付醫療險可能出現大變革。為貫徹實支實付險「損害填補」原則，金管會擬修改《保險法》，增訂第三十八條之一。就算民眾投保多張實支實付險，但一次理賠金額「不能超過實際醫療支出」；例如買兩張實支實付險、保額各五萬元，一次醫療費用花五萬元，就賠五萬元，「不能兩家都申請，賠十萬元」，即不能因為多保實支實付險而有賺頭。

台灣自二○○七年起，開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠。由於實支實付險是所有醫療險中「唯一開放」副本理賠險種，再加上低保費、高保障的「高CP值」特色，吸引民眾投保，普及率相當高；有壽險公司的實支實付險占比，占全數醫療險三分之一強。但因為開放「副本」理賠，各大壽險公司幾乎都承認，實支實付險理賠損失率正逐年惡化中。

由於醫療費用日益昂貴，保戶自己或在業務員慫恿下，會考慮投保「雙實支或三實支」甚至更多張實支實付險，想藉多投保來獲得「更多理賠」。例如，事先保二張實支實付險手術保險金都是二十萬元，達文西手術開刀一次花二十萬元，保戶向兩公司申請理賠，可能獲賠四十萬元。

下次公聽會後定案

四年前保險局曾一度想「關上」實支實付險副本理賠大門，因市場反彈太大作罷。此次金管會修正《保險法》，採納學者意見，從母法中增訂條文、正本清源，釐清因為接受「副本」理賠可能衍生的侵蝕保險資源現象。八月底修法公聽會後，目前正由保險局整理修正條文，金管會將再召開一次公聽會後定案。

據保險局草擬的修正版本，將在《保險法》第五節複保險中增訂第三十八條之一，大意是，對同一保險事故，若保戶投保數張健康險與傷害險，申請理賠時，若各公司理賠金額「合計」超過保險公司因保險事故所致費用，可適用第三十八條「善意複保險」規定；即各公司僅就其所保金額負「比例分擔」之責，且賠償總額，不得超過「保險標的價值」（以實支實付險來看，就是不得超過實際醫療支出）。

如何攤賠成為難題

修法通過後，若民眾投保多張實支實付險，在醫療行為後，可能得先向一家公司申請全部費用，再由其他投保公司按比率理賠。壽險業者雖贊同金管會修法導正實支實付險，卻衍生出「各公司如何攤賠」的新問題。

因為《保險法》三十八條主要規範產險理賠，產險商品「一致性高」，實支實付險理賠項目繁雜，各公司商品設計又不一樣，壽險業攤賠難度極高。未來若修法通過，可能還須建立機制，再由子法或行政命令規範。