文／張茗喧、曹宇帆、戴雅真

台灣健保好用遭濫用 三代以戶計費多退少補

全民健保是台灣的驕傲，多年來獲得世界多國讚譽，從最早的一代健保到二代健保，民眾保險涵蓋率高達百分之九十六，醫療機構特約率超過百分之九十，去年更取消欠費鎖卡的制度，民眾不再因貧窮無法就醫，但同時也衍生出醫療資源濫用等爭議。

一代健保好用遭濫用

二代增補充保費強化公平

台灣還沒實施全民健保以前，只有公、勞、漁、農四大保險，有近百分之四十民眾沒有醫療保險，直到一九九五年成立中央健康保險局（中央健保署），台灣健保制度由此展開，最初根據職業別實施不同費率，由健保署統籌規畫及收費，等醫療院所提供醫療服務後，再向健保署申請給付。

全民健保屬於社會保險，其主要精神就是「公平」，只要持健保卡到醫療院所就醫，都能同享相同的醫療服務。不過，也正因健保便宜、便利，不必要的就醫及藥品過度利用等問題也讓醫療費用快速成長，相較於一九九六年，二○○二年的保費收入僅增加百分之二十八點四，但醫療給付卻暴增至百分之四十九點五，財務赤字危機，加上人口老化及新醫療科技的引進，使健保財務更加惡化。

為此，政府自二○○一年啟動健保改革，總算在二○一三年元旦實施「二代健保」，先將政府應負擔保險費比率從百分之三十四提高到百分之三十六，並整合負責收入面的健保監理會及負責支出面的健保費協會，建立收支連動，維持財務平衡。

二代健保一改過去變成以薪資所得作為健保費率依據，並且增設「補充保費」制度，超額獎金、兼差所得、執行業務收入、股利、利息、租金等六大收入通通列入計費標準，以增公平性。

二代健保仍有破產危機

三代多退少補盼永續

為防醫療浪費，也實施總額支付制度，健保署不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是事前規畫當年醫療支出總額，各醫療院所申請後，若申請總額低於額度則全額給付，若高於原訂總額則按比例打折給付。

台灣的健保屬於單一保險人制度，幾乎所有人都能享受基本的醫療保障。此外，健保醫療給付不論癌症、罕見疾病、精神疾病、洗腎患者、慢性病等治療都涵蓋其中，加上健保獨占市場，與醫療院所、藥廠論及醫療服務及藥費時有議價優勢，以降低醫療支出，而且民眾可自由選擇就醫場所。

然而，醫療自由帶來的資源浪費，並未隨著二代健保上路而改善，反而成為可能拖垮健保的致命問題，不少人會有「不用白不用」的心態，不僅很多民眾拿藥卻不吃，年年都會發現看病次數超過數百次的「看病王」。

立意良好的健保總額制度，也在資源濫用情況下，使得申報總額年年超過原規畫總額，即當年總額若為四千億元，申報總額卻高達五千億點四，每點僅支付零點八元，等同打八折，點燃醫界怒火，不斷疾呼應回歸一點一元。

即便點值尚未回歸一點一元，二代健保破產危機卻迫在眉睫，健保署統計，二代健保今年起將出現單年收支虧損，雖有二千三百多億元安全準備金，但也僅能讓健保撐到二○二○年不調漲保費。

前衛福部長林奏延在卸任前夕，首度拋出「三代健保」震撼彈，強調三代健保規畫列車已經開動，年底前就會提出二代健保總檢討報告，預計將採「家戶總所得」制，即每月仍依薪水扣健保費，年底再將家戶當年包括利息、股利、兼差等所有收入結算健保費，多退少補，讓健保得以永續經營。

英國70年國家健保 NHS效率低問題多

國家醫療保健服務（National Health Service, NHS）是英國在一九四八年上路的公費醫療服務，是全世界最大、歷史最悠久的單一出資醫療體系，原則是對公民全部一視同仁，包括看診、動手術、住院、生產費用全數由稅金埋單。

老牌健保效率差

高齡化面臨預算吃緊

英國幾乎所有醫護人員都屬於NHS體制，約有一百七十萬人在NHS體制下工作，是全球第五大單位，僅次於美國國防部、中國人民解放軍、美國連鎖超市沃爾瑪，以及麥當勞。

在二○一五到一六年度，NHS淨支出一千一百七十二點二十九億英鎊（約新台幣四點五兆），預估至二○一六到一七年度還會成長至一千二百零六點十一億英鎊（約新台幣四點七兆）。

包括醫療服務、健康檢查等等，英國人均醫療預算從二○一○到一五年逐年成長。在二○一五到一六財政年度，NHS淨虧損為十八點五十一億英鎊（約新台幣七百二十四億元）。政府出錢，看病免費，醫護人員眾多，看似完美的醫療服務體系，實際上，因為患者權益、醫護待遇，以及財政預算等問題，NHS爭議不斷。

在英國看病，首先得向登記的家醫診所預約，再由家庭醫師（GP）決定患者是否需要轉診大醫院。若是一般小感冒，家庭醫師並不會開藥，而是會叫患者回家休息，也因此，英國人有小病痛，習慣先上藥店買藥。若需要轉診大醫院，又得是一段漫長等待。

根據NHS規定，需要日常護理的病患，例如要換膝關節或髖關節，需要在十八周內轉診開刀。但目前有三百七十萬名病患在排隊，相較二○一二年增加百分之四十四，其中等待超過十八周的病患超過三十五萬人。智庫King’s Fund專家莫瑞對此悲觀，認為排隊名單只會愈來愈長。

在NHS制度建立時，英國人的平均壽命比現在少十三年，而高齡者耗費的醫療資源較多。此外，現代人罹患的都是慢性病，無一不需要大量醫療資源，需要照護大於醫治。

然而，英國政府花費在NHS的預算成長幅度卻在縮減。從一九四八年以來，NHS每年預算成長幅度都在百分之四左右，在工黨執政年代甚至逼近百分之七。但自二○一○年起，成長幅度卻一下子跌到百分之一。

癌症存活低於歐盟均數

醫療體制問題多

在歐盟國家當中，英國國內生產毛額（GDP）花費在醫療的比例，比不上瑞典、法國、德國，甚至還低於平均值。連每個人能分到的病床數、醫師人數與護士人數，也遠遠落後歐盟國家，英國醫療體制正處於前所未有的緊縮狀態。

去年十二月，英國《星期泰晤士報》知名美食旅遊評論家吉爾（AA Gill）在發現罹患癌症後，短短三周即病逝。他在遺作中控訴NHS拒絕提供他可以延續生命的治療，因為這項最先進的免疫療法太貴，一年要十萬英鎊（約新台幣三百八十萬元）。

根據研究，英國的癌症存活率在西歐國家當中最低，主因是早期發現的機率太低，約有五分之一病患要等到被送往急診室才知道罹癌。確診後存活超過五年的比例是百分之五十點二，相較下，存活機率最高的瑞典是百分之六十四點七。法國、義大利和德國的癌症存活率都比英國高。

病中的吉爾向他的醫師提出疑問：「英國有這麼多醫院，我們教導來自世界各國的醫師，我們贏得諾貝爾獎的人比法國來得多，為什麼我們的癌症治不好？」他的醫師回答：「因為我們的醫療體制。」

美國人生病是奢侈行為 歐記健保也救不了

根據世界衛生組織（WHO）統計，美國人消費每支出六美元就有一美元給了醫療，如此花大錢看醫生之後，統計顯示，二○一三年各國人均壽命排行，台灣第二十九、美國第三十三。

學醫成本高就業撈回本

導致就醫費用低不了

資本主義的美國標榜政府維持小而美、少干預並鼓勵民間主導發展，卻也導致任何事業，包括民生必需的油、電、水，甚至醫療保險，都成了買賣的商品。

這是發生在周遭友人的親身經歷。他的老婆到醫院生產，出院之後先收到一筆一萬多美元的醫療費，沒多久又收到另筆一萬多美元的請款通知，合計近三萬美元，仔細詢問才知道，在美國醫院與醫生是分開收費的。

經過保險公司出面與醫院斡旋，最後還是得付一萬多美元。常聽美國人開玩笑說，在美國生病是奢侈行為，沒有錢連生病都甭想。此外，美國的醫療保險眼科與牙科得另外投保，如果沒保，日後眼、牙有疾得求診，當然就是全額自付了。

所以，到底美國醫療保險出了什麼問題？這得從「共犯結構」的角度來解釋，美國的知名大學校長年薪動輒百萬美元，師資的聘用也是所費不貲，連帶最耗成本的醫學院收費當然十分可觀，學生多半也是申請貸款就學。

申請貸款就是畢業出校門，新人生就從背債開始；打算自己開診所，勢必得再貸款張羅，若學貸加上開診所的創業貸款，目標二十年還完，則每年本息合計要償付六或七萬美元不等，如此一來，便造成醫療保險費用降不下來的主因之一。

歐記健保保費高

富人不願保窮人保不起

或許有人會問，美國前總統歐巴馬不是開辦了，類似全民受惠理念的歐記健保嗎？因歐記健保保費占薪資的百分之九點五，這對一般高收入而言無足輕重，但對一小時只賺十元的勞工等中下階層而言，仍是一筆可觀支出，況且多了歐記健保支出，原本的各項稅賦也沒減少。

再者，美國《衛生事務》期刊曾試算，若是年收入六萬美元（約新台幣一百八十萬元）的家庭，就算有政府補助，若每年花四千九百八十美元購買歐記健保第二級，也就是含五千美元自付額的「銀方案」，得先支付九千九百八十美元，相當於年收入的百分之十七，才能使用。因此，歐記健保在美國是有錢人不願意保，但窮苦人的負擔更重了。

據《紐約時報》報導，估計今年美國各家醫療保險公司，將大幅調漲歐記健保的保費，平均漲幅達百分之二十四，這使得美國進一步落入貧富差距更明顯、社會階層更分裂的惡性循環，讓「貧窮」在美國將成為「世襲」的預言，恐怕將要成真。

美國的醫療保險制度弊端與病端叢生如癌症末期，已是積重難返，在太平洋彼端享受全民健保便利的台灣人，應當要知福惜福。