台南檢調偵查藥價黑洞，大動作搜索全台十二家醫院，把現行醫院採購藥品慣用的手法，如折讓、捐贈全列為詐欺違法，雷厲風行，民眾大快人心。但如果認為弭平藥價黑洞，就能挽救健保財務，如此可能小看了醫藥界在健保制度下複雜的共生生態。

以量制價 買賣手法細膩

什麼是藥價黑洞？絕非是醫師開出一顆藥，藥商就把一定數額送進醫師口袋的粗糙手法。

藥價黑洞來自醫院的議價能力，以量制價是普天下共通的商業法則，舉例來說，同樣的藥品，小診所買藥一顆三元，醫學中心病人數多，購買量大，一顆可能只要兩元，但健保局一律以三元給付，醫學中心每開出一顆藥就賺進一元。

為了不使藥價在帳面上太難看，藥商和大醫院間的買賣手法更加複雜而細緻，如藥商將藥品以十元賣給醫院，同時開立發票，再根據「默契」，由藥商回贈八元至醫院指定帳戶；醫院以一顆兩元購得藥品，帳面上卻是一顆十元，還據此能申請健保給付。除了捐贈，「買一顆送三顆」等打折也是常見手法，當然，發票上的價格是未打折前的原價。　

採購量影響議價能力，必然導致醫院進藥價不同，產生藥價差。曾有人提議，乾脆由健保局統一採購藥品，但失去了市場機制，健保局如何決定合理藥價？藥價差恐將由醫院轉放在藥廠口袋；要求醫院用進價申請給付？先不論醫院會不會請藥廠做兩本帳，醫院若因無藥價差可賺，不再議價，健保還是無法省錢。

如此看來，藥價差是健保現制的先天缺陷，也是無法避免的「必然之惡」，只能盡量縮小，難以根絕，民眾只有認命埋單？

合理藥價 全民有權要求

但全民健保是強制納保的社會保險制度，醫藥雙方共同建構的藥價黑洞，卻由全民繳交的健保費承擔，這個算盤怎麼算都不合算，無怪醫改團體大力抨擊，民眾更是深惡痛絕。

為了拉近健保給付藥價與實際價格的差距，健保局目前的作法是例行展開藥價調查，最近公布的第五次藥價調查結果，逾五千項藥品價格需調整，整體調降金額在七十至九十億元之間。所以，不能說健保局對消除藥價黑洞沒有努力，但面對醫藥界推陳出新的「作帳」技巧，健保局顯然需要更多的智慧和更強烈的決心。

民眾還要必須了解一件事，現行健保給付採取總額支付制度，就算藥價降低，省下的費用將轉作其他給付之用，這筆錢最終還是回歸醫界。省下來的錢會用到那裡？醫療產業複雜又極度專業，還有沒有更多民眾不知道的黑洞？醫師在健保制度下也是討不了便宜，黑洞再大，錢也未必進的了醫師口袋。

醫療的本質雖是濟世救人，但醫院的經營卻已成一種產業，商業手法很難避免，有機會勢必大賺錢，只是賺的錢若是強制全民納保的健保費，民眾就有權要求設定合理的利潤空間；面對醫院管理者，健保局更有責監督，要為民眾看緊荷包。