愛滋器捐移植風暴   檢討只圍繞切割責任,懲處對象  未觸及各項核心問題  醫療疏失風險恐續存

媒體報導，據傳台大醫院將移植愛滋器官，定調為協調師的疏失，因為沒按標準作業流程通報，而出問題；衛生署則直指，該負責的是主刀醫師，移植團隊成員反嗆，協調師屬是衛生署「器官勸募網絡」外聘，衛生署豈能撇清督導責任？

無論事實如何，已讓人看到白色巨塔內的複雜糾葛，不同角色的醫療人員竟是各自為政，出事後只想把責任推給別人，沒人勇於承擔錯誤。

衛生署會在第一時間就強烈譴責台大，並認為主刀醫師該負責，可能是預料到台大會認定過失者為協調師，雖然衛生署已表示，協調師非他們聘用，可是卻隸屬衛生署管轄。

而據媒體最新報導，台大檢討報告雖承認主刀醫師未再確認檢驗數據，也有疏失，但懲處的最高層級，可能只到負責檢驗部門，且為移植團隊負責人之一的「葉克膜之父」柯文哲，台大此舉似為了保住具有高產值的主刀醫師。

看到這些報導，我衷心希望都不是真的，因為這些都使風暴只圍繞責任歸屬、懲處對象，而沒有探討到在疏失背後的捐贈器官移植標準作業程序疏漏、醫護人員過勞、過分重視效率等各項核心問題，很可能讓疏失風險繼續存在。

其實，一個醫療團隊的形成，無論成員來自多少個的單位，但既然是任務編組，就必然有發號施令者，實際的最高領導人就該為團隊任何成員的錯誤負起責任，這在政治上這叫做責任政治，在公司治理上也一樣，這次移植出了問題，就算主要過錯者是協調師，主刀醫師也難辭其咎，但最高領導人應為團隊負起責任。

雖然是有人該負起責任，但我並不認為那是重點，近代醫學之所以能在短時間內大幅進步，就是在臨床醫學上透過前人不斷地犯錯後，針對錯誤修正，才能快速累積驚人的進步，因此，若能從錯誤中學習與改正，犯錯並不可恥，但遺憾的是，因為事關重大，牽扯其中的人都只想卸責和切割，卻沒有深刻檢討錯誤所在，及設法避免再犯。

此外，由於有明顯疏失，北檢主動分案調查追究責任，就法律而言是該這麼做，但人非聖賢，孰能無過，該怎麼讓犯錯的醫療人員可繼續貢獻專長，不讓一個疏失毀掉一批精英，也應是社會要認真思考的問題。

畢竟，由於醫療訴訟頻繁，已使年輕人不願投入高風險的四大科，改走糾紛少、賺錢多的醫療美容等，台灣的醫療人員培養已出現非常嚴重的斷層，這次事件若處理不當，恐怕會讓更多人視外科為畏途。