桃園機場發生女子溜進機場管制區,進入華航機艙機組人員休息室睡覺事件,暴露安管出現漏洞。
每一次的飛安意外,總不外機械與人為的因,再檢討這些因素的產生,則是一連串的失誤接續發生所造成,這樣子的連續失誤,在航空業中通常稱為「乳酪理論」,因為每個人或部門都有先天缺陷,就如同每一片乳酪都有孔洞,因而航空業強調協調與合作,以消弭可能的失誤。
飛安如此,地安也一樣,多年前在我工作的飛機修護廠棚,就掛了一塊DGI(地面意外)的統計牌,告訴員工每一年的每一季裡,發生了多少GDI事件,以資警惕;每一次事件雖造成某些損失,但都是一次寶貴的經驗與教訓,讓我們學到應對之道與改進方法。
近年來由於DGI減少,統計面板已拆下來,可是,安管部門仍會作檢查與演練,如在人們進出稀少的角落,放置危險爆裂物,以測試員工的警覺與應變能力,有人認為測試無聊或擾民,但增強了員工對安全的注重,達到安全人人有責。
因而桃園機場婦女闖入事件,或外勞在禁區脫逃案件,都可視為一種檢測、演習,知道安全缺失及各單位的盲點,桃機公司已承認四大疏失,將針對漏洞加強改善,「亡羊補牢,未為遲也」,就看執行力了。
宋玉澄(桃縣龍潭/航空從業人員)