日前高雄阮綜合醫院發生一名婦人術後腹痛八小時，卻因無醫師診察而不治，引發社會關注。

　高雄衛生局因而展開行政調查及釐清真相，衛生福利部亦承諾啟動評鑑了解醫院內部管理，醫界也呼籲透過醫糾事件根本原因分析（RCA）找出系統性盲點以避免悲劇再發生。

　這也讓我們想起去年底立法院審查《醫療糾紛處理及醫療事故補償法》時，醫改會及台大法律系林鈺雄教授等專家所提出的兩大關鍵建議：地方衛生局之醫糾調解機制應仿照德國及南韓成立非訟化之鑑調會做法，在調解過程中建立行政調查及初步鑑定之功能，才能符合家屬希望釐清真相之期待，促成醫糾能有效解決而盡早落幕。

　針對類似本案或當年愛滋器捐誤植案等重大的醫糾事件，應成立獨立調查小組，並依照國際標準公布「根本原因分析（RCA）報告」，釐清錯誤全貌以預防再錯，並避免只選擇性找人究責而切割政策，或規避系統性疏失應承擔的責任。

　以本次阮綜合醫糾案為例，除了查明醫師責任外，醫院的管理制度與政府對實習醫師的督導機制，也應攤開來全面系統性分析檢討，才能避免再有類似悲劇發生。

　可惜醫改會主張在地方衛生局調解會建立行政調查與初步鑑定等功能之建議，在立法院初審時，未能獲得多數支持，連保留未審中的重大醫糾案調查除錯條款也不甚明朗，整體醫糾法何時修法完竣正式上路，更看似遙遙無期。

　反觀鄰國除前面提到的南韓外，香港醫管局更早在二○○七年制定嚴重醫療事故及重大風險事件通報機制，開錯刀、開錯藥、輸錯血或死亡之嚴重事件等須於二十四小時內通報，並委任專家小組調查找出可能導致事故的成因、研訂改善措施，並定期向公眾公開報告。

　台灣醫糾卻還苦陷於找媒體爆料，才能啟動政府調查協助的困境裡。

　醫改會期盼仍躺在立法院的醫糾法，盡早克服盲點完成修法，並納入行政調查、初步鑑定及根本原因分析等三大核心，提供醫病雙方一條活路可走，重建良好醫病關係。

　劉梅君（台北市／台灣醫療改革基金會董事長）