報載名醫開錯刀的烏龍事件，真是匪夷所思，但據醫療策進委員會資料，手術烏龍事件去年十至十二月就發生一百二十件，平均每天約一點三件，中研院前院長李遠哲也曾被拔錯牙，可見已是普遍現象，值得重視。

以筆者在醫院當志工的經驗，病患進入急診室必先詢問姓名，看診時再確認，以防看錯病人；到藥房領藥，藥劑師會核對姓名和健保卡，預防拿錯藥，志工幫忙領藥，更要知道病患姓名，或要病患、家屬簽名確認，對照細心口碑好的名醫開錯腳的烏龍，恐怕是醫院制度流程或管理出了問題。

依常理判斷，只要謹守標準作業程序（SOP），絕不會發生這種事，何況患者事先已提醒「是右腳，不要開錯刀」，可見醫院的運作必須檢討。

這家醫院經一天的調查，發現原因是醫師在手術電腦排程，把開刀部位誤輸入為左腳，而且在病人麻醉後，沒有做最後確認。北醫教授吳志雄建議，醫療人員在手術前，應填具「手術安全查核表」，麻醉前互相確認病人資料等，麻醉後，主刀醫師須再次確認病人姓名、手術部位、名稱、姿勢，才能進行手術，以避免發生開錯邊、開錯人等烏龍。

希望所有醫院能以此事件為戒，參考吳教授建議，訂定SOP再三確認，並要求落實執行，避免再發生開錯刀事件。

吳一忠（嘉縣水上／醫院義工）