修正作業程序 避免航管疏失

秀誠(北縣樹林/文字工作者) |2010.03.18
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報載高雄小港機場六日發生離譜疏失,日航班機深夜降落,塔台飛航管制員因接電話,竟忘了開跑道燈,所幸班機機長應變得宜,緊急重飛未釀巨禍。對這種大烏龍,民航局有必要重新擬定航管作業程序,避免落入「莫非定律」。

依國際準則的「飛航管理程序」(ATMP)規定,跑道燈是飛機起降時機師目視的參考,使用時機是日落後至日出前,及日間能見度在三千兩百公尺以下,有班機起降時打開,班機離場無返航跡象,或降落後離開跑道就會關閉,這種單靠人工的燈號管制,顯然有缺陷,嚴重影響飛航安全。

而且,小港機場的烏龍,不論是人員留守人數、引導班機的優先順序,及開關跑道燈的作業等,都發生嚴重錯誤,凸顯航管員必須再訓練及更新設備。

別以為有了ATMP萬無一失,莫非定律原意是「假如那些傢伙有可能做錯事,最後真的就會做錯」,有人譯為「你認為不會發生的事,總是發生」,或「凡是可能出錯的事,都會出錯」,所有的程序都有缺陷,若缺陷有很多的可能性,必然會朝情況最壞的方向發展。

航管作業攸關飛安,如今發生嚴重疏失,交通部等相關單位應謹記「莫非定律」,修正管制作業程序,改善缺失,對所有可能會發生的事作好周全準備,避免再發生類似狀況。

秀誠(北縣樹林/文字工作者)

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