聽說台北郵局附近有些水果行賣的是貴族水果，因承諾完全品質，所以生意超好；所謂完全品質，就是回去後即使不甜或有瑕疵，隨時可換貨，一切損失均由商家賠償。其實，承擔完全風險、合理要求較高費用，消費者是可接受的。亦即若到傳統市場買瑕疵水果，碰撞後百分之九十九完好蘋果，購買時可折讓三十元，而百分之九十八的好蘋果該折讓多少？二者雖感覺無異，但以風險角度看，百分之二風險為百分之一風險的二倍，折讓部分當然可合理要求為二倍。

保險是建立於「危險分散」、「大數法則」、「公平合理」及「收支平衡」四個基礎架構上。但保險所牽涉的問題，百分之八十都在醫學領域，因此，保險與醫師的關係極為密切。在實務上，核保醫師與臨床醫師皆是以醫學理論來處理「人」的問題，並藉由體檢來了解受檢人的生理狀態。

就如同討論一顆碰撞過的蘋果，若說百分之九十八完好，臨床醫師指的是過去事實直到當下現況，但往後情形則須再視狀況而議；至於蘋果百分之二的破壞範圍，以放在室溫下三或五天後可能的狀況去評估，這就是核保醫師扮演的角色；他只有一次機會，就要承諾民眾未來四十至五十年不等的可能狀況發生機率，進而須擔負責任。

健康狀況與實際承保的認定是否相同，為民眾常求教於醫師的問題。其中因角度不同所造成的誤解時有所聞，例如A女二歲時因急性中耳炎延誤就醫，而造成輕度聽覺障礙，經過一段時間追蹤，小兒科醫師認為一切穩定不需再回診，但不料A女大三投保時，因之前病歷記載，診斷為聽覺障礙合併語言障礙而要求加收保費。

這類過往病史，若被保人認定與現況有很大差距，可經專業復健科醫師評估認定後，提交診斷重新做最新評估。該案經復健科醫師確認A女在人際互動上無語言障礙，但當知悉診斷證明為供投保之用時，仍保守性地下了言語障礙的診斷。

原因在於復健科醫師不清楚核保的風險角度，若此時有專業整合醫師，由醫學、風險兩個角度找出最合理的現況，並提出配套健康方案，便能利於民眾用最合理的代價控管風險。

「醫學」其實就是一門生命科學的落實；以「人」的生命價值為著眼點，藉由實際解決方案，讓人生健康快樂，「保險」則是風險控管的處方；在醫學已掌控好現況的同時，再對未來的健康人生風險預測，做確定而實質的管控。因此，社區臨床醫師須同時具備保險顧問專業，才能從多角度評核，提供承擔風險機構最正確的評估。如此更能提供民眾多層次的醫療保障，促進醫療資源合理配置，有利於公共衛生服務體系形成。

由專業整合的社區醫師，做為民眾與保險機構正確溝通的橋樑，可提升健康率、降低理賠率，及降低民眾費用率，實為三贏。由此可見，健全社會完善風險控制系統，應當為全民共同努力的目標。二十一世紀新醫學功能，應相互補充、相互促進及共同發展，才有利於民眾獲得健康繽紛的人生。

【本專欄由康泰醫療拓展顧問集團執行長醫師王普善及行銷總監黃敏玲聯合執筆，相關資訊可上網站www.kt9999.com】