【本報綜合報導】新北市三峽恩主公醫院社區接種站爆出全國首例沒稀釋疫苗原液就施打的事件，二十五人施打未經稀釋過的ＢＮＴ疫苗原液，院長吳志雄與院方幹部出面致歉，因藥師跟護理師交班不夠仔細，加上瓶蓋脫落，讓護理人員誤認為已經稀釋，把六人分的劑量施打在一人身上。

被誤打者

將關懷追蹤1個月

中央流行疫情指揮中心與新北衛生局對此事件都感到震驚，指揮中心估計，疫苗濃度為正常值的四倍，發言人莊人祥表示，相關個案至少追蹤關懷一周，接受基本血液檢驗，由專家評估身體狀況。該醫院已暫停後續接種，直到能改善接種流程，並請衛生局協助醫院與民眾處理醫療賠償。新北市衛生局已對恩主公醫院作出停打一周的懲處。

吳志雄解釋，前天上午在鶯歌永福接種站時，藥師跟護理師交班不夠仔細，只說這二十五瓶要先打，沒提醒同仁要稀釋，這率先施打的二十五瓶疫苗是散裝疫苗，疑似裝在袋子裡碰撞下，部分瓶蓋脫落，護理同仁誤認為已經稀釋過，才會直接對二十五名民眾打原液，施打完清點數量才發現有異，被誤打者介於十八到六十五歲，其中一人有心臟病史。二十五人中有五人不願到醫院檢查，十一人檢查後回家，九人檢查後住院，二十五人後續將追蹤一個月。

莊人祥表示，每瓶ＢＮＴ疫苗含零點四五毫升冷凍濃縮原液，醫護人員抽出零點三毫升，約三分之二。

莊人祥表示，零點四五毫升冷凍濃縮原液，須以一點八毫升生理食鹽水稀釋，以每劑零點三毫升連同耗損，每瓶可打六劑，如依此推估，這二十五人接種ＢＮＴ疫苗，應是正常值的四倍濃度。為避免發生類似錯誤，指揮中心昨天一早緊急上傳「ＢＮＴ疫苗使用操作程序」影片供醫護參考。

超量接種

較易引發心肌炎     

對於這件超量接種事件，中國附醫感染管制中心副院長黃高彬表示，有人以「像被車撞一般」來形容打過莫德納疫苗的感覺，這次打了高濃度的ＢＮＴ疫苗，恐怕「像被飛機或火車撞」，建議二十五人住院觀察至少一周，後續第二劑則建議接種ＡＺ疫苗，以策安全。

中華民國心臟基金會執行長侯嘉殷表示，年輕族群接種莫德納、ＢＮＴ等疫苗後較容易引發心肌炎，且第二劑後風險更高；這次濃度偏高，在接種後四十八至七十二小時，應該嚴密觀察是否出現過敏反應或疫苗急性症狀，以及併發心肌炎。