深夜在家裡接到值班總醫師的電話，聽他緊張地說：

「周醫師，有位慢性阻塞性肺疾病末期病人王老先生，早上清醒時才明確的跟家屬及醫療人員表示，這次要是病情不樂觀，他決定不要再被插管急救。」

「這是第幾次因慢性肺疾病惡化，要被插管急救？」

「已是這半年來的第三次了，且這次插管後，說不定無法脫離呼吸器，須做氣管切口，才能繼續活下去……。」

「病人幾歲？」「八十歲。」

「所以病人不想再被用上呼吸器？」

「嗯。」「根據最新醫學證據，以王老先生的病情，如果遵照他清醒時的意思，不給予插管急救是符合倫理的。」

「王老先生雖然簽了『預立選擇安寧緩和醫療意願書』表明不急救的心願，他也同時簽署『醫療委任代理人委任書』，指定他兒子為其意識昏迷後的醫療決策代理人。」「有衝突嗎？」

「問題就在剛剛，王老先生的兒子說：『我爸爸現在昏迷了，我是他的醫療委任代理人，我們全家都捨不得就這樣讓我爸爸離開，所以請醫師幫我父親插管急救。』我該怎麼辦？」

以上是臨床實務上常碰到的兩難困境，換言之，就是「昏迷的自主權」被「指定的代理權」挑戰時，該如何是好？

要解決這個問題，可參考Beauchamp及Childress兩位學者專家在二○○六年所提出來的見解─就是當他人代替病人做同意時，應符合下列三項標準：一、符合病人在神智清醒時，曾口頭交代之預立指示。二、所謂代為判斷的標準是：「當代理人，要為無行為能力的人代做決定時，其決定必須就好像此人有行為能力時，他自己所做的決定一樣」。三、符合「純粹自主原則」，此項標準是：「病人過去曾在神智清楚時，表達過的自主意願，而今成為無行為能力時，無論其意願有書面的預立指示或口頭交代，都應視為其自主權般而受到尊重」。

所以醫療委任代理人為病人所做的任何決定，並不能違背病人清醒時的意願。

關於任何醫療決策的討論，一定要記得同理、再同理，溝通、再溝通，不只是看誰在法理上比較站得住腳，更重要的，要能敏銳感受到決策者背後的情緒（不捨、悲傷、無助等），用誠意給予安慰與保證後，才能沒有遺憾的達成生死溝通，真正的讓生死兩相安。

（作者為醫學博士、中山醫大附設醫院神經內科醫師 ）