多家媒體報導，醫師不慎錯開降血糖藥，藥師未察依處方箋調劑，導致患者服藥後低血糖，陷入昏迷。台中地檢署昨依業務過失傷害罪將醫師及藥師起訴，令人遺憾。

人非聖賢，孰能無過？姑且不論罪責、人力配置適當與否，處方箋上是否載明中文診斷疾病名稱、足夠的確診訊息，十分重要。

歷年醫院評鑑基準，對於諸如抗癌藥劑、降血糖針劑、抗凝血劑、毛地黃、氯化鉀及肌肉鬆弛劑針劑等，一旦誤用很可能會「遺憾終身」的「高警訊藥物」，早已經要求醫院應訂管理機制，與其他常備藥品區隔存放，並明顯標示，且在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識。

但是，檢視上述高警訊藥品的源頭，就是「包裝」，絕大多數卻沒有印製「特殊標記」，即便少數藥品品項有標記，亦各自表述，造成醫院管理上的困擾。因此，為提升病人用藥安全，強化醫療人員謹慎用藥認知，製藥廠於生產高警訊藥品時，「包裝」上需要加印統一識別標記，以達「示警」之效，避免無心之過再次釀成悲劇。

此外，醫院若能依據疾病診斷設限，像是讓沒有罹患糖尿病的患者，無法開立降血糖藥物；藥師於發藥時能夠針對「高警訊藥物」主動提供用藥指導，或問一句「吃過降血糖的藥嗎？」在與患者互動中，即可察覺醫師所開立藥物是否合適？亦可收防微杜漸之功。

毛志民（高雄市／總藥師）