【記者陳鈞凱台北報導】歷經一個月調查，衛生署昨天公布了台大愛滋器官移植事件調查報告，認定台大醫院有三大人為缺失與五大醫院作業系統安全性缺失，並做出懲處，人為缺失方面，將未善盡判讀把關責任的器官勸募小組負責醫師柯文哲移付懲戒，最輕停業一個月，最重可廢止醫師執照；台大醫院行政管理疏失，則依照醫療法最高開罰五十萬。

眾所注目的五名受害病患，目前三人已出院，二人仍留台大醫院，五人初步愛滋檢驗均呈陰性，且持續接受投藥治療，衛生署表示五人狀況穩定恢復中。

調查報告由衛生署長邱文達公布，他強調，調查報告兵分三路，由衛生署專案調查小組兩次突擊檢查、北市衛生局蒐證和醫策會審核醫院評鑑資料，最終才決定懲處方向及名單。

三項人為失誤包括：一、台大醫院協調師與醫檢師僅以電話溝通失誤；二、器官勸募小組負責醫師未善盡責任；三、醫檢師當責態度不足，未主動提醒HIV篩檢陽性，錯失及時阻止機會。

五項醫院行政缺失則包括未將HIV篩檢陽性列為院內異常危急值通報項目、欠缺術前再確認及審閱病歷資料的機制等。

衛生署醫事處長石崇良指出，調查認定疏失在於台大，無涉成大醫院，因此依醫療法第一百零八條，對台大開罰最高五十萬元，並請教育部依法處理；另將未善盡責任，未實際參與，而是授權他人開立檢驗單、查詢檢查報告的器官勸募小組負責醫師、創傷醫學部主任柯文哲移付醫師懲戒委員會。

協調師、醫檢師則被認定「非故意」不予懲處。

根據醫師法第二十五條，柯文哲最輕可能被限制執業範圍或停業一個月以上一年以下，最重可能被廢止執業執照或廢止醫師證書。

「不服氣也無法上訴！」剛主動請辭台大器捐小組召集人的柯文哲大嘆，衛生署判決沒有三審制，現在改變器捐制度，等於承認過去的做法全是錯，事件發生後，社會充斥「報復」心理，如果一定要有人負責，「我負責就好」，已有坐牢的準備。

督保盟發言人滕西華也質疑衛生署做法是「柿子挑軟的吃」，用行政疏失究責柯文哲是在設停損點，難道台大院長陳明豐沒行政責任嗎？要基層扛責根本是「有功無賞，打破全賠」。

對此台大僅回應，人事懲處尊重衛生署。