公衛護士打針被起訴
打針被認為是醫療行為,醫師法第二十八條規定「未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者構成犯罪,應科刑罰。」但是偏遠地區醫師人力不足,很多地方的衛生室都只有公衛護士駐守,衛生署於民國七十二年以行政命令發布,指出公衛護士在醫師指示之下,可執行預防接種工作。
九十一年七月,南投縣公衛護士陳環珠發現未滿二歲的徐姓幼兒 未在時程內完成疫苗注射,她主動通知家長,當天注射了日本腦炎疫苗以及麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗〈MMR〉,接種第十一天傍晚,家長發現孩子發燒不退,並主動打電話詢問陳環珠,陳環珠建議趕緊送孩子就醫,但隔天男孩就因肺炎死亡了。
家屬認為男孩的死與疫苗相關,因此提出告訴,南投縣衛生局長廖龍仁、陳環珠被以業務過失致死、違反醫師法罪嫌,以「行政命令不得違背法律」起訴,今年一月護理師護士公會全聯會除了發文衛生署抗議,也發表聲明表示,除非醫師在場,否則公衛護士將不再為患者施打疫苗,防疫工作大受影響,逼得衛生署緊急動員調度醫師,以因應三月日本腦炎接種。
今年三月六日,南投地方法院判決陳環珠與廖仁龍無罪,但並沒有推翻檢方起訴的相關事證,只是以「舉重以明輕」的法理,做出無罪判決,法院也建請衛生署及早透過修法途徑,修正現行行政命令牴觸醫師法的疫苗施打現象,才能避免類似的事情重演。
對此,衛生署正進行傳染病防治法第二十八條修正,希望讓公衛護士在沒有醫師狀況下,也能施打疫苗。
公衛護士 防疫尖兵
護理師護士公會全聯會理事長尹祚芊說,護士分為內外科、精神衛生、兒科、婦產科、社區衛生護理,其中社區衛生護理就包括了公共衛生護士、學校護士,以及長照機構、職業單位等護士,全台公衛護士近三千名,主要工作地點為衛生所、衛生室,主要工作為疾病預防、健康促進,其中各年齡層的預防接種都有,每年好幾百萬劑的疫苗,公衛護士是主要的施打者。
根據統計,衛生署每一年執行接種疫苗量為四百五十萬劑次,全台沒有醫師的衛生室、所與學校執行疫苗施打量約佔總量的百分之三到百分之四〈約十五到二十萬劑次〉。
她認為,國內疫苗主要是公衛護士在施打,而偏遠地區也確實沒有充足的醫師可以協助,因此趕緊讓公衛護士取得疫苗施打適法性迫在眉睫。
公衛護士信心受打擊
三年來檢察官為此不斷追查,陳環珠對於需依衛生署命令,不得中斷施打疫苗,卻又被指控「醫師不在場情形下私自接種」身心俱疲,這件事已經讓她對護理工作感到灰心,雖然對自己的專業相當有信心,但是她已經計劃申請退休。
南投縣竹山鄉是個偏遠地區,陳環珠駐守的社寮衛生室只有她一個公衛護士,除了例行的訪視工作,對於沒有依時接種疫苗的幼兒,陳環珠會一一通知、安排接種。長期以來他是附近四個里、近七千民眾最信賴的護理人員,包括這名猝死男孩的家屬,他們對彼此都相當熟稔。
尹祚芊指出,不只是陳環珠本身,因為這起事件,很多護士在執行疫苗注射時,常會被家長質疑「你們不是不能單獨幫小孩打針的嗎?」專業受到質疑,讓護士心中很不好受。
尹祚芊說,任何疫苗施打都可能會有問題,即使是醫師自己施打也是一樣,檢察官督同法醫相驗、法醫研究所鑑定、衛生署醫事審議委員會及台大醫學院鑑定,都認為這名幼童的死亡,與疫苗注射無關。
而且接種疫苗長期以來就是公衛護士最重要的業務之一,護理人員對接種前的身體評估、疫苗接種的禁忌,都接受過完整充分認知,絕對有充足的專業,來進行施打。
從有公衛護士以來,對於疾病預防、健康照護等功不可沒,公衛護士有能力,且遵照衛生署規定,卻吃上官司,這起事件已經嚴重打擊了公衛護士的信心。
國內護士人力吃緊
其實國內不管是公衛護士或一般護士,根據護士護理師公會全聯會的資料,國內的護理人員是嚴重人力吃緊了。醫院護理工作二十四小時不能停歇,所以依病床數配備的人力尚須分白天班、晚班、夜班三班輪班,此外,又有國定假日、年休假、產假、病假等因素縮減人力,使得每名護理人員實際照顧的病人數為上述評鑑標準的三倍以上。也就是依既定的醫院評鑑標準,白天班護理人員每人需照顧七到十二名病人,晚夜班達十二到二十名病人,部分人力短缺醫院,並可能高達三十人。
醫療人力不足直接影響醫療品質,以美國為例,其護理人員不論白班或晚夜班,每人照護的病人數都在四到六人。而且根據美國國家護理研究中心在二○○二年的統計,醫院護理人員平均照護病人數為四人時,照護的人數每增加一人,病人在三十天內的死亡率就會增加百分之七。如果護理人員平均照護的病人數由四人增為六人,就會出現大於百分之十四的死亡機會;如病人數繼續提高到八人,病人的死亡率便陡升至百分之三十一。此研究證實,護理人員工作負荷過高,是造成每年兩萬名病人不必要死亡的主要原因。
尹祚芊說,在國外有法律直接規定護理人員可以師打疫苗,而台灣默默承受繁重護理工作的護理人員,不但很少獲得肯定,還因法規的不完整而遭到起訴,護理人員情何以堪?
修法用詞 護士不滿意
民國七十二年,衛生署以行政命令方式,讓公衛護士可以執行預防接種,當初為何不修法而是以行政命令方式進行,衛生署疾管局副局長周志浩表示,法律本來就有不完備之處,當初這樣的做法沒有爭議,法界對此沒有看法,認為不會有問題,長久以來大家對公衛護士施打疫苗的看法沒有出入,因此只以補充命令進行,而現在檢察官對此條文有不同看法,顯見大家對此事看法有出入,衛生署也就因應進行修法,排除歧意。
民國八十一年起,台灣醫療保健費用一直只有約百分之三投入疾病預防,八十七年甚至僅佔百分之一點八四,在資源不多的狀況下,台灣的疫苗接種率仍高,這與公衛護士的付出不無相關,公衛護士的專業貢獻應予肯定。
今年一月,衛生署初步規劃修改護理人員法,但由於修護理人員法可能曠日廢時,且傳染病防治法原有注射疫苗的規定,因此目前已經著手修改傳染病防治法第二十八條,以賦予公衛護士得獨立執行疫苗接種業務的法源依據。
周志浩指出,三月衛生署就曾經送出修正條文,但行政院將法條退回,希望衛生署可以尋求護理人員意見,上周衛生署與護理團體討論,大致達成共識,可是,尹祚芊認為,條文用詞應更加準確,疾管局採納的詞彙是「護理人員施打疫苗,視為在醫師指示下執行」,但尹祚芊認為這是「自欺欺人」,醫師人力明明不足,且護士明明有此專業能力,這樣的用詞也可能讓民眾質疑護理人員的能力,她認為應該以「可由護理人員執行酘酘」明確指出護理人員施打疫苗的適法性。
但是周志浩表示,條文的產生是由醫院、醫師、護理等各界的共同意見討論而得,衛生署只是站在持平的角度,採納多數人意見,既然多數人認同這樣的用詞,若有不足之處,還會在說明書上補強。
衛生署預計四月初會將修法版本送到行政院,若無問題,會直接送到立法院,不久後就有新法可適用。
公費生制度 可能改變
像社寮衛生室這樣偏遠的地區,醫護人員往往不足,除了修法讓公衛護士安心執行注射重責,也應重視醫療偏遠地區人力不足的問題,據悉衛生署考慮減少一般公費生的名額,增加山區、離島等偏遠地區的養成公費生。
一般公費生循升學管道招考,畢業後下鄉服務六年,至於養成公費生,則以山區、離島等偏遠地區的子弟為主,舉辦特考,畢業後下鄉服務十年;如果調整公費制度,對於偏遠地區醫護人員人力不足的問題,應該會有改善。
由於早期的一般公費生經常有畢業後不願下鄉,決定留在都會區,甚至賠錢解約,公費生不願前往偏遠地區,自費生的意願更低,讓公費制度美意大打折扣,因此,公費生業務八十二年由教育部轉交給衛生署,自去年起,一般公費生畢業後一律分發至署立醫院服務,並由署立醫院固定調派醫師至偏遠地區服務。
至於在養成公費生方面,歷年來約有二百位山區、離島子弟就讀,在醫學院畢業後幾乎全數返鄉服務,約滿後也有四分之三的人繼續留下,對於穩定偏遠地區醫療有貢獻。