【本報台北訊】新北市板橋區「安泰淞鶴診所」8月爆發C型肝炎群聚事件,累計確定病例達22例。衛福部醫事司昨公布「醫療事故專案小組醫療事故專案調查初步報告」。醫事司副司長劉玉菁表示,診所負責醫師雖指出,他只是受聘、未負責診所營運及實質管理,但初步報告直指此缺失,負責醫師就應負起診所經營、人員管理等責任,調查仍以最終專案報告為主,預計11月底完成。
劉玉菁說,調查委員9月9日至診所初步調查發現,診所於組織層級、監督管理、感染管制工作及人員督導等事項,存在系統性問題。包括診所負責醫師沒有擔起應有的診所經營、人員管理等責任,然而,負責醫師卻推卸責任,依法只要掛名負責醫師就要負起責任。另醫護人員對感染管制與無菌操作概念也認知不足。
劉玉菁說,安泰淞鶴診所爆發C型肝炎群聚事件,目前分為2軌處理,一是依《傳染病防治法》調查診所共有9項缺失,如藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴)且重複使用取藥,及診所內藥品準備區,或床底下等非治療區,均可見預先填充藥品的針筒。
其次,為依《醫療事故預防及爭議處理法》,進行「醫療事故專案調查報告」是針對事件相關事實、發生經過及影響因素,釐清是否有系統性原因。