八月間在台大醫院發生的愛滋器捐問題看似落幕，但因台大醫院方面尚未做出完整改善，醫界部分人士的反應也顯示出偏差認知，這件嚴重的醫療疏失，在病人權益、醫療專業、體系健全各方面，其實都還有許多問題必須正視、檢討。

據衛生署、台北市衛生局、新竹市衛生局、台南市衛生局、財團法人醫院評鑑醫療品質策進會、財團法人器官捐贈移植登錄中心等機構組成之專案調查小組提出的最後報告，這件駭人聽聞的事件，明顯的是人為疏失，且從台大器捐小組一直以來的運作方式到該次移植手術作業，就是問題重重。以前沒有發生這類重大錯誤，可以說是運氣好，而這次出事，則是遲早的必然結果。

調查報告提出的人為疏失包括：一，器捐小組的醫檢師與協調師僅以電話通報檢查結果，又沒有落實覆誦與確認，導致器捐者明明是愛滋陽性反應，卻被登錄為陰性。二，在整個作業流程中，應該負責做最後判定決策過程中，竟然沒有負責醫師出面參與、判讀結果，明顯違反醫師法。三，醫檢師也未主動將捐贈者是愛滋陽性反應的事實主動告知醫師。

這三點人為疏失是造成嚴重錯誤最明顯的關鍵。但自從事發以來，主要當事人及部分醫界人士的反應不僅模糊焦點，更讓外界感到看不出其該有的反省。

如台大器捐小組負責人柯文哲醫師說，社會要求有人負責，是因為存在一種報復心態，他願意一人扛下所有責任，不要追究他人；待衛生署等單位的調查報告出來後，他又說，隨時準備坐牢，但要回去給媽媽看一下，他還活著；柯文哲並且痛批衛生署沒有負起應有的責任，規畫完整制度，署長邱文達沒有官格。

包括立委在內，很多人力挺向來敢言的柯文哲，衛生署的制度或許有應檢討之處，但當事人砲口向外的頻率與力度，也讓人感到，不主張懲處柯文哲的看法，未免也太欠自我反省的誠意。醫界大老之一台大名譽醫師李源德就撰文投書媒體，直接點出這種態度的不當，並直言醫界需要的是典範，而不是「悲劇英雄」。

其實，負責該次確認作業的醫檢師與協調師如果有錯，就應該給予應有的處置，而不是由應負責而未負責的醫師一人扛下。醫療行為是高度專業、精細的作業，不需要，也不應該有江湖道義式的扛責之說。否則，豈不又是一次對制度的破壞？

調查報告也指出，台大器捐小組未納入台大醫院行政管理體系，容易造成人員管理監督缺失。也就是說該小組嚴重缺乏第三者的管理監督。名義上掛台大醫院的名字，實際上卻可不受台大行政管理的約束，形同台大體系內圈地自主的外化之地。這樣的機構與作業方式竟然長期存在於龍頭醫院內，令人震驚。

五名無辜被植入愛滋病患器官的病患，目前還躺在醫院裡，他們是否因此成為愛滋病患，還需要時間觀察。我們衷心祈禱他們不會成為這起人為疏失事件的犧牲者，而台大醫院及所有當事人更應該冷靜、誠實的面對自己，深切反省自己應負起的責任。