【本報台北訊】台灣醫界龍頭──台大醫院上月底爆發國內罕見的血液透析管路接錯的重大醫療疏失，共有六名加護病房洗腎患者受影響，其中一人於事件發生後幾天內死亡，院方初步研判，死亡原因與接錯管路之間應無直接因果關係，但已懲處失職人員，並向病人及家屬致歉，深切檢討。

面對重大危機事件，台大醫院卻異常低調，並未召開記者會，僅發布新聞稿，「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討，並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。」

「至於病人後續情況，會由專業醫療團隊持續觀察及照顧，給予最好的醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明，尚請諒察。本院設有發言人，未獲授權之相關人員均不能代表台大醫院發言。最後本院再次向病人及家屬致歉，本院亦會深切檢討。」

1患者死 院方：無因果關係

據一名台大高層透露，這一起事件發生五月二十五日，地點在台大醫院加護病房，床位醫護人員接錯了洗腎機器管路，原本應該要接上逆滲透水（RO）管路的孔洞，卻接到自來水管路，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡，因時間點過於巧合，引發家屬的質疑。

該台大高層表示，院內初步研判，該名重症患者死亡與血液透析管線錯置之間，並無明顯的因果關係，而與該病人原先的重症有關，不過，自家護理人員錯在先，醫院在第一時間坦承疏失，主動告知病人及家屬，並多次開會檢討，加強管理，懲處失職人員。

該醫師分析，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施「透析膜」，從臨床來看，接錯了管線，雖然可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，因濃度有限，不見得會產生立即性的傷害，但接錯管線確實不該發生，必須檢討。

為何會接錯管線？該名台大高層表示，應與血液透析機器管路接孔處的標示不明有關，一時疏忽，犯了不該犯的錯。

致命疏失 專家：真不可思議

對此，台灣腎臟醫學會理事長盧國城指出，「洗腎接錯管很少見，一般洗腎院所管路固定，所以民眾無須過度擔心類似事件發生。

盧國城強調，一般洗腎院所的管路是固定的，不會換來換去，比較不會發生接錯管路的狀況，但加護病房常會有緊急接各式管線的情況，因此，有可能發生類似疏失。

「這真是不可思議的致命疏失！」台灣腎臟醫學會前理事長、雙和醫院副院長林裕峰強調，這是台灣醫界有史以來，第一次洗腎患者因RO水遭汙染集體感染，甚至引發敗血症致死的重大醫療糾紛。