電話溝通時一句「reactive（陽性）」聽成「non-reactiv（陰性）」，台大醫院誤將愛滋感染者器官移植給五名受贈者，為杜絕未來再有醫院搶時效，僅以電話通知便宜行事，衛生署醫事處處長石崇良表示，即日起，要求所有移植手術前的通知，都必須要嚴格執行「電話覆誦」以及「書面確認」二道手續。

為搶黃金移植時間，國內十個有能力進行器官摘除和植移手術的醫院，行之有年，幾乎都習慣以電話通知檢驗報告結果，沒想到，這次台大協調師和檢驗師之間的溝通出錯，卻釀成大禍。

石崇良表示，其實衛生署早對醫院訂下「病人安全年度目標」，要求在進行任何手術前，必須要先「time out（暫停）」一下，進行病人身份、開刀部位和手術室的二度確認，以確保病人安全，這也包括移植手術前的相關檢驗數據。

為避免台大事件重演，衛生署要求醫院即日起必須嚴格執行「電話覆誦」和「書面確認」手續，不僅接到電話的當下，必須覆誦檢驗結果，還得馬上透過傳真或電子掃瞄二次確認書面報告，違反規定者依法重罰。