【本報綜合報導】去年底與今年五月，兩間在台南善化經營四十年的老醫院相繼歇業，據傳未來都將都「轉型」養護中心，以長照商機換生機。高雄市愛仁醫院經營四十年，健保實施後，最慘時每月虧損一百多萬元；後來咬牙投資五千萬元添購設備、延請名醫、擴大看診科別，轉型成綜合醫院，去年起才有盈餘。

國內醫療院所依規模分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層診所四個等級。但健保自一九九五年開辦以來，國內醫院發展卻呈Ｍ型化，醫學中心和基層診所不斷增加，地區醫院自健保開辦以來，己減少近兩百家。

健保署統計，全國特約醫療機構從一萬五千多間成長至兩萬七千多間，其中醫學中心從十三間增至二十六間，基層診所增加近三千家，地區醫院卻從五百六十八間減少為三百七十間。各縣市以高雄市減少三十三間最多，而嘉義縣減幅六成六最高、屏東縣減幅五成七次之。

此外，健保開辦後，基層診所雖然大量增加，婦產科診所卻相反，從二十年前的六百六十九家減少至前年的三百六十三家，足足少了一半，其中屏東恆春四鄉鎮，目前只有一名開業產科醫師，偏鄉產婦就醫權益值得關注。

健保支付有差異

成功大學經濟系教授劉亞明以健保大數據分析醫院退場主因，發現健保實施總額預算制度後，加速醫療機構兩極化發展；在總額體制下，同一地區門診與住院診次成長愈多，平均每次得到的給付愈少，使得醫院不敷成本，愈容易退出市場。

「同工不同酬」健保支付差異，也是造成國內醫院兩極化原因。劉亞明指出，治療同一種疾病或同一種手術，層級愈高醫院所獲給付愈多，大型醫院較具優勢。在今年實施分級醫療部分負擔差異前，民眾不論病情輕重，都優先選擇大型醫院。

監察院調查指出，二○○六年門住診醫療費用占率，醫學中心三成二、區域醫院二成七、地區醫院一成六、基層診所近二成五；推估至二○二○年，醫學中心將成長至三成四、區域醫院三成三，但地區醫院萎縮至一成二、診所為二成一，「顯示台灣醫療體系嚴重失衡」。

患者迷信大醫院

高雄頗具知名度的二聖醫院在高雄氣爆發生時，還被指定為傷患急救及後送緊急醫療站，卻因負責人醫師過世，醫院舊建物不符新法規，今年不得不轉型成骨科診所，投資數百萬元新建的開刀房和設備只能閒置。

桃園新永和醫院院長洪政武執業五十年，有醫界土地公之稱，即使曾獲師公會的醫療典範獎肯定，講到患者迷信大醫院，洪政武也十分感慨。

洪政武說，有次某位車禍患者，橫躺在醫院門口走廊，他請醫護人員立刻用擔架送到診間治療、包紮，但沒有多久，救護車趕到，二話不說指出車禍要送往急救責任醫院，便將病患接走。他說，其實許多社區醫院都有能力處理外科病患，民眾不買帳，不僅對小醫院有所衝擊，也浪費醫療資源。

需完善分級醫療

「地區醫院不能消失」，健保署長李伯璋表示，將從健保總額中撥出二十九億元，額外補貼偏鄉地區醫院支付標準，讓偏鄉醫療不需要經營得那麼辛苦。

醫改會研究員辜智芬表示，回歸分級醫療，輕症、門診病人都應在地區醫院、基層診所就診。醫改會也呼籲，盡速改革健保支付標準，健全家醫制度，讓分級醫療更完善。

李伯璋坦言，過去二十年來從未認真推動分級醫療，使得地區醫院減少，「如果分級醫療不搞定，不但血汗醫院狀況無法解決，台灣醫療制度也永遠沒救」，四月已透過調整部分負擔差距，踏出分級醫療第一步。