【本報台北訊】就在台鐵普悠瑪翻覆事故將屆兩周年之際，國家運輸安全調查委員會昨發布最終事故調查報告。根據報告，儘管四大鐵證顯示翻覆前列車時速飆至一百四十公里，確實超速，但運安會定調「不能全怪司機」，是多重肇因導致翻車，該案主任調查官林沛達甚至說：「更多問題應在台鐵本身制度上。」

運安會也提出二十七項建議改善事項，台鐵就占了十八項，台鐵須在九十天內回覆，向行政院提出報告。值得注意的是，原廠日商住友商事株式會社也被運安會點名有五項缺失改善建議，可能有助後續台鐵相關求償。

普悠瑪事故中運安會發現包括司機員操作、調度員及檢查員協助等五十項直接肇因，探究其根源是因為台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時未能提供司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實規範管理，導致自動列車防護系統（ＡＴＰ）有被違規隔離及列車有超速行為。

翻車前超速 不全怪司機

對於司機尤振仲曾否認，並表明自己不知道列車翻覆前已經超速，該案主任調查官林沛達說，從列車監視控制系統（ＴＣＭＳ）馬達上速度感測器、ＡＴＰ車軸上轉速器、傾斜裝置（ＴＣ）內轉速器，三個資料來源都證實，翻覆前時速達一百四十公里，誤差值僅正負一公里。另外行車紀錄器影像資料也顯示翻車前列車確實超速，誤差則在五公里內。

「超速不能完全歸咎司機，更多問題應該在台鐵本身制度上。」透過車內對話，林沛達還原當天下午四時四九分十九秒到二十六秒前，尤振仲一直在忙於排除空壓機故障，未注意到二十秒時已經超過速限，然後二十七秒就出軌。運安會主委楊宏智補充，駕駛室所有按鈕位置使用環境，還有語音對話時間點，發現靠近新馬站時司機跟檢查員對話很密集，尤振仲忙於回應行控中間檢查員回話，確實很容易手忙腳亂。

針對整起事故，運安會也提出二十七項改善建議，台鐵占十八項，包含建議台鐵落實司機遵守列車故障即時通報、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義運轉管理等；日商也有五項，包含確保列車人機介面系統告警資訊能即時且清楚呈現等、強化原廠手冊內容管理等。鐵道局和交通部則各有三項和一項。