報    名  人  ：
性                  別：男女

身分證字號：
血            型：A型B型O型AB型
出生年月日： 例：89/04/01
聯 絡 電 話 ：
手            機：
聯 絡 住 址 ：
電 子 信 箱 ：
緊急聯絡人：
緊急聯絡電話：
與緊急聯絡人關係：
宗教信仰：佛教基督教天主教道教其他
是否為人間福報讀戶：是不是
如何得知：人間福報刊登佛光山各道場訂戶通知佛光會員通知親友介紹網路福報電子報希望基金會車上推廣活動其他

是否為本電子報訂戶：是不是

是否願意訂閱本電子報：是不是
集合地點：台北市松山區松隆路327號（佛光山台北道場）
交       通：捷運板南線後山埤站
                 三重客運232、大都會客運284、306、263公車等
如需確認是否報名成功，請洽：02-87877828#14 林小姐