【本報台北訊】針對這件重大醫療疏失，衛福部醫事司司長石崇良表示，初步調查發現，台大醫院加護病房醫事人員會裝錯管路，確實令人意外與不解，因為該院這套洗腎管路系統已使用多年，兩個出水孔固定在牆上，一個是專供血液透析專用的逆滲透水，另一個為一般水，兩個管線長得不一樣，怎會插錯，令人想不透。

石崇良說，這件事情已交由台北市衛生局查明，依照《醫療法》程序，在發生醫療疏失事件，由轄區衛生局先行調查，了解這是人為疏失，還是系統性失靈狀況。

石崇良解釋，部分加護病房患者必須洗腎，因為病情危急，不適合移動，因此，必須病房內直接洗腎。傳統作法是透析護理師帶來逆滲透水製造機、血液透析機，幫病人洗腎。目前較好處理方式是在加護病房裡裝置固定式管線給水系統，直接將逆滲透水管路拉到病房，出水口就在牆壁，透析護理師只需攜帶血液透析機，接上逆滲透水管路，就可執行。

洗腎過程為什麼會需使用無菌水？三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡解釋，為節省洗腎藥水存放空間，在洗腎過程中，需大量完全無菌水分用來稀釋洗腎藥水，水分與藥水約為三十比一，才能成為透析液。

無菌水 稀釋洗腎藥劑

朱柏齡表示，如在洗腎過程，參雜未經消毒的自來水，再直接從人工腎臟進入人體，就像是用針筒把小細菌打入血液中，抵抗力強的患者或許可使用抗生素對抗因自來水導致的感染，但當患者抵抗力本來就很差，使用抗生素也沒用，無法治療感染。

朱柏齡強調，為確保水質完全乾淨，醫療檢測人員會定期在綿長RO管線的首端、尾端分別取樣、化驗，檢查水質是否一致，這是醫療檢測中很重要的環節。