遏阻浮濫申報 健保推審查新制

 |2018.03.16
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健保卡專屬讀卡機故障率高,將開放一般市售讀卡機也能讀取。 圖/劉嘉韻

【本報台北訊】健保預算總額有限,自開辦以來即委由專科醫師抽樣審查院所申報費用,也會針對申報異常項目進行立意審查,但抽樣有如「亂槍打鳥」,無法遏止浮濫申報亂象,為此,健保署今年起改變審查機制,改為抽樣占三成、立意審查占七成,盼透過大數據分析精準找出不合理的申報。

「每位男性只有一個前列腺(攝護腺),怎麼一天切二次?」健保署去年偵測申報大數據發現,前列腺切片有異常申報現象,且八成五集中在南部兩家大型醫學中心,進一步追查發現,全國共有十六家院所自前年一月至去年十月為止,總計有一千三百多件都是同一患者在同一天、同家醫院做了兩次以上切片的異常申報,最後針對這十六家院所追扣二百一十九萬元補助。

不合理已追扣補助

還有牙醫浮濫申報拔牙費用。健保署發現,特定醫院及牙科診所申報拔除深部阻生齒(智齒)時,數量出現異常,平均全國牙科醫師每月拔智齒顆數在五顆以下,但申報第一名的醫師一年卻拔了七十多顆智齒,進一步審核,核刪率高達五成,推估是因為拔智齒給付高達八千一百元。

「過去的審查機制有如亂槍打鳥!」健保署長李伯璋指出,全國一年有三億六千萬件門診量,但每年總審查件數只占門診量比率不到百分之一,以往八成採隨機抽審,針對異常申報的「立意抽審」僅占二成。為此,健保署推動審查機制,盼透過大數據分析、精準審查揪出不合理的健保申報,避免醫療資源浪費。

健保署昨也公告隨機抽樣核刪回推倍數上限,預定四月起正式實施,其中醫院門診為十倍、住診三倍,西醫基層門診二十倍、住診五點八倍,中醫門診廿倍,牙醫門診未設定上限。李伯璋說,過去未設定核刪回推倍數,有時甚至回推追扣到上百倍,引發醫界反彈,因此與醫界討論後訂定上限,讓審查資訊透明,也避免不合理核刪倍數。

健保卡讀卡機開放

此外,現在所有醫療院所使用的健保卡讀卡機屬特定機種,只有少數廠商生產,一台還要價四千元,是市售一般讀卡機二十倍。統計近三年全國院所光是購買新的專屬讀卡機與安全模組卡,一年就要花掉六千萬元,而專屬機種已使用十五年,讀卡速度慢且故障率也高,為此,健保署宣布即起開放院所下載雲端安全模組,讓一般市售讀卡機也可以讀健保卡,且讀取速度更快,減少讀卡等候時間。

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